锁孔微创显微22丨禁区已不复存在效

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锁孔：微创显微∣禁区已不复存在效果是如此惊人～脑干海绵状血管瘤手术治疗

专栏医者：雷兵

医院神经外科

患者男性28岁因“言语不清行走不稳1月”入院，曾至省内、医院就诊。查体：神清，口齿不清，行走不稳，肢体肌力5级，病理征阴性。外院头颅MRI示：脑干海绵状血管瘤。

术前MRIT2显示：脑干低信号占位病灶，内夹杂少量高信号点。

术前MRIT2显示：脑干低信号占位病灶，内夹杂少量高信号。

术前MRIT1显示：脑干高信号占位病灶，周边有一环状低信号带。

术前MRIT1显示：脑干高信号占位病灶，周边有一环状低信号带。

术前MRI增强扫描显示：脑干高低混杂信号的占位病灶，周边有一环状低信号带。

术前MRI增强扫描显示：脑干高低混杂信号的占位病灶，周边有一环状低信号带。

术前MRIFlair扫描显示：脑干低信号的占位病灶，内含部分高信号区。

术前MRIDWI扫描显示：脑干低弥散的占位病灶。

术前MRI增强扫描显示：脑干高低混杂信号的占位病灶，周边有一环状低信号带。

术前冠状位MRI增强扫描显示：脑干高低混杂信号的占位病灶，周边有一环状低信号带。

术前冠状位MRI增强扫描显示：脑干高低混杂信号的占位病灶，周边有一环状低信号带。

术前冠状位MRI增强扫描显示：脑干高低混杂信号的占位病灶，周边有一环状低信号带。

术前矢状位MRI增强扫描显示：脑干高低混杂信号的占位病灶，周边有一环状低信号带。

术前矢状位MRI增强扫描显示：脑干高低混杂信号的占位病灶，周边有一环状低信号带。

治疗方案：1、完善术前准备。

2、全麻后、显微镜下、经后颅窝手术切除肿瘤。

3、术后加强生命体征、神经功能监控。

4、术后10天患者治愈出院。

术后病理检查示：海绵状血管瘤伴出血

术后立即复查CT显示：脑干病灶完全切除，术野清晰，无渗血。

术后复查MRIT2显示：术前显示“脑干低信号占位病灶”已完全切除，术野清晰。

术后复查MRIT2显示：术前显示“脑干低信号占位病灶”已完全切除，术野清晰。

术后复查MRIT1显示：术前显示“脑干高低混杂信号病灶”已完全切除，替代的是清晰的低信号（手术入路及瘤腔），术野清晰。

术后增强MRI显示：脑干病灶完全切除，未见增强病灶，替代的是清晰的低信号（手术入路及瘤腔），术野清晰。

术后增强MRI显示：脑干病灶完全切除，未见增强病灶，替代的是清晰的低信号（手术入路及瘤腔），术野清晰。

术后增强MRI显示：脑干病灶完全切除，未见增强病灶，替代的是清晰的低信号（手术入路及瘤腔），术野清晰。

脑干海绵状血管瘤是导致脑干出血，尤其是不伴发昏迷的脑干出血的重要原因。近数十年来，随着MRI、神经电生理监护以及神经导航的应用，手术已成为脑干海绵状血管瘤的治疗首选。海绵状血管瘤占脑血管畸形的5%~10%，因血管造影呈阴性，又称为隐匿性血管畸形。海绵状血管瘤在颅内并不多见，发生率仅0.4%~0.6%，脑干海绵状血管瘤占颅内海绵状血管瘤的20%~30%，其中又以发生于脑桥的海绵状血管瘤最多（57%），其次则为中脑（14%），最少为延髓（5%）。多见于20~40岁的中青年人，平均发病年龄约37岁，女性多于男性。由于脑干内密集颅神经核团、上行及下行纤维束以及网状纤维，较小的病变即可导致严重且复杂的症状。中脑病变可因出血阻塞中脑导水管而导致头痛、呕吐及意识障碍；脑桥病变可影响等Ⅴ、Ⅵ及Ⅶ对颅神经核团，出现面部感觉障碍、眼球外展障碍及面瘫；延髓病变则可导致呼吸、循环障碍，顽固性呃逆及胃肠道出血。 　　手术适应症及手术时机的选择脑干海绵状血管瘤首次出血率仅为0.6%~1.1%，而再次出血率则可高达30%~60%；而且每出血一次，再次出血间隔缩短；每出血一次，患者症状呈进行性加重，而神经系统症状能够恢复的可能性越小。因此，脑干海绵状血管瘤的自然病史提示及时正确的处理以防止再出血极为关键，而及时的手术治疗对改善患者预后具有重要作用。

其手术适应症包括：①有出血史；②产生临床症状；③肿瘤位置手术可到达。一般来说，最早不宜在出血后1周内行手术，最迟则不宜超过3个月。大多数学者支持的手术时机在出血后2周至1月内，亚急性期接受手术治疗患者的预后及症状改善均显著优于晚期手术治疗的患者，多次出血后接受手术治疗患者的预后及症状改善率均明显差于首次出血后接受手术治疗的患者。

　　手术入路、脑干皮层切口及手术技巧脑干海绵状血管瘤手术治疗原则为尽可能全切除病变以及最大限度的保护正常脑干组织，为此，正确的手术入路及安全的脑干皮层切口的选择以及恰当的手术技巧、手术辅助设施的应用尤为重要。手术入路的选择以路径最短及最安全为原则，因此，需考虑病变的整体定位、最接近脑干皮层的病变定位以及与该病变最接近的脑干安全皮层口。

在实际手术中，可在安全区这一基本印象的指引或参考下，结合术中神经导航或术中B超以更精确的定位病变，结合脑干运动诱发电位监测以排除颅神经核团及神经纤维集中区域，结合术前磁共振弥散张量成像所显示的病变与白质纤维束的相互关系，以进一步确认脑干皮层切口的安全可靠，从而降低手术风险。

在病变的切除过程中需注意以下几个方面：①保护含铁血黄素沉积层面的完整性，因该层面含有正常脑干组织。②保护可能伴发的静脉血管畸形，因其同时引流正常脑干组织，损伤后可能造成静脉性梗死，严重影响脑干功能。静脉血管畸形常与海绵状血管瘤伴发，其发生为8%~36%。即使术前MRI检查并未显示静脉血管畸形，手术中也要保持警惕。③务求病变的全切除。如海绵状血管瘤术后有残留，其再出血率可高达40%，显著高于未手术患者的再出血率。 　　有关立体定向放疗对脑干海绵状血管瘤的效果仍然存在争论。一些学者主张对于不适合手术治疗的患者可考虑行立体定向放疗，因放疗后相对于放疗前，海绵状血管瘤年度再出血率显著降低，可由32.38%降至8.22%，而且其效应在经过2年的潜伏期后达到最大，年出血率降至1.37%。而另外一些学者对放疗效果提出质疑，原因在于：即使未经放射治疗，海绵状血管瘤的再出血率在首次出血2年后也呈现显著降低，与放射治疗所引起的再出血率下降呈现相类似的改变；此外，对一些因放疗后再出血行手术治疗病变的病理学检查并未观察到放疗所引起的内皮细胞增生、纤维增生及血管腔闭塞等可导致再出血率降低的病理学基础；而且，放射治疗可致脑干水肿而有一定的并发症发生率；最后，放疗有诱发海绵状血管瘤的风险。因此，放射治疗对脑干海绵状血管瘤的效果仍有待进一步的研究论证。 　　对于无手术指征的脑干海绵状血管瘤患者的另一治疗选择则为观察随访。观察随访中，部分病例可显著缩小，而且无明显再出血。此外，观察过程中，较深的病变可因再出血而变得表浅，从而具有手术指征，利于手术切除。综上所述，对于表现有脑干出血，产生临床症状，且MRI显示距脑干皮层或室管膜较表浅的海绵状血管瘤，手术治疗为首选，全切除后可治愈。对不宜手术的患者，可采取观察随访或立体定向放疗，但立体定向放疗的疗效尚存在一定争论。

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个人简介

雷兵

男，主任医师，浙江省中西医神经外科协会副主委，浙江省康复协会颅脑创伤分会委员，浙江省神经外科学会脊柱脊髓专业组委员。擅长重型特重型颅脑损伤、中枢神经系统肿瘤、脑神经、血管疾病、功能性疾病、脊柱、脊髓疾病的诊断及手术治疗。-温州医学院临床医学专业，至今于医院神经外科从事临床及科研工作。工医院神经外科、日本广岛大学神经外科研修学习。在国内外杂志发表论文30余篇；主持、参与国家级、省厅级课题10余项。研究方向:“锁孔”显微手术在神经外科领域中的应用。脑脊液内毒素水平检测于中枢神经系统感染诊治的临床评价。神经胶质细胞仿生培养的表面效应和热化学。基于相变的分形表面构筑及其细胞生物学效应。擅长领域“锁孔”显微手术治疗颅内、颅底肿瘤、脑血管病、MVD、脊柱脊髓肿瘤；重型、特重型颅脑损伤的诊断和治疗；对脊柱退行疾病及先天畸形有丰富的诊疗经验。

周四下午专家门诊

栏目小编：徐赛寅

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