腹腔镜下肝血管瘤剥离技术探讨

吴宝强，安勇，江勇（医院肝胆外科，江苏常州）

随着腹腔镜器械的发展和术者腔镜技术经验的积累，腹腔镜下肝血管瘤剥除或肝部分切除已成手术治疗肝血管瘤的主要方式。由于血管瘤与正常肝脏组织存在疏松的间隙，手术时可沿着该间隙行瘤体剥除以减少出血和保留周围正常的肝组织，而不必像肝癌手术时需要有一定的安全距离。笔者单位多采用血管瘤剥离方法来完成腔镜下的血管瘤切除术，现将腹腔镜下血管瘤剥除的技术经验报道如下。

1?资料和方法

1.1?一般资料

回顾性分析年8月至年12月间医院肝胆外科行腹腔镜治疗的肝血管瘤病例42例，其中男18例，女24例，年龄28～69岁，平均（44.7±5.6）岁。术前根据病史结合腹部B超、上腹部CT或MRI诊断为肝血管瘤，血管瘤大小为（6.8～12.0）cm，平均（8.0±2.5）cm。瘤体位于左半肝有16例，位于右半肝26例。

1.2?手术方法

1.2.1体位及穿刺孔位置：采用气管插管全身麻醉，患者取平卧位，手术时采用头高倾斜30°位。一般采用五孔法施术，观察孔位于脐下，建立CO2气腹，压力维持在10～12mmHg，右半肝手术时主操作孔位于脐孔右上方5cm和右侧腋前线肋缘下，分别为10mm和5mm孔，2个辅助操作孔位于剑突与脐连线上，均为5mm，必要时在左上腹加一个5mm孔作为置入肝门阻断棒用（图1）。左半肝手术时，主副操作孔均适当偏向左侧腹，总的原则是利于手术操作。

1.2.2肝周韧带的游离:脐下建立气腹后，常规腹腔镜探查，根据瘤体位置游离肝周韧带，右肝手术时首先离断左肝周围韧带，适当分离第二肝门，然后游离右侧三角韧带，右冠状韧带，肝肾韧带，由助手使用条形纱布兜住右肝右下极牵向左上方以利于术者继续游离肝脏右侧韧带（图2），直至将整个右半肝在下腔静脉右侧基本游离（图3）。左半肝手术时一般无需充分游离右侧韧带。

1.2.3肝实质的离断及血管瘤的暴露剥除：距血管瘤边缘2～3cm的正常肝组织以超声刀切开肝脏实质，联合电凝进行止血，其中较大的管道以Hem-o-lok夹、钛夹或可吸收夹夹闭，暴露出血管瘤的包膜后（图4），采用钝性推剥的方法沿着包膜分离瘤体，进出血管瘤的管道结构予夹闭后切断，直至整个血管瘤组织完整切除。术中必要时可行间隙性入肝血流阻断。对于局限于左半肝的血管瘤可根据瘤体所在位置行规则的左外叶或左半肝切除术。

1.2.4手术创面的处理及标本取出：切除后的断面可以采用电凝止血，相对粗大的血管或胆管结构缝合处理，术毕断面予止血材料覆盖。手术标本由扩大的脐孔取出，创面放置引流。

图1（左一）穿刺孔选择五孔法（右肝）

图2（左二）条形纱布兜住右肝右下极牵向左上方，以利于术者游离肝脏右侧韧带

图3（右二）充分游离右半肝

图4（右一）暴露血管瘤包膜，沿着包膜行瘤体切除

1.3?围手术期处理及随访

术后重点观察腹腔引流量及性状，检测血常规、肝功能、凝血功能等。常规行止血、抑酸、抗炎等治疗。引流液呈淡血性且少于20～50mL/d时拔除引流管，拔管后观察1～2d病情平稳后出院。术后门诊随访1～12个月，定期复查肝功能，行B超或CT检查观察残余肝脏情况及有无局部复发。

2?结果

2.1?术中情况

42例患者均完成腹腔镜手术，其中72.6%（32/42）的患者行血管瘤剥除术，8例位于左半肝者行规则左肝外叶或左半肝切除，另有2例行包括瘤体在内的右肝部分切除。无中转开腹病例，手术时间为55.0～.0min，平均（.0±32.2）min。术中出血量50～mL，平均（±.6）mL，42例患者中有6例出血在mL以上，输入少白血2～6U，血浆～mL。71.4%（30/42）的患者术中使用间隙性的入肝血流阻断方法，阻断次数2～4次。

2.2?术后并发症及住院情况

所有患者术后未有腹腔内大出血行二次手术，无膈下感染、伤口感染、胆漏病例，3例并发有术后中等量右侧胸腔积液行穿刺治疗。术后平均住院时间7.8（5～10）d。术后病理均为肝海绵状血管瘤。

2.3?术后随访

门诊随访1～12个月，至投稿时无局部复发、切口疝病例，无肝功能异常、胆道损伤黄疸病例。

3?讨论

肝血管瘤一般生长缓慢，无特殊临床症状，仅需定期随访。本组42例瘤体大小6.8～12.0cm，平均（8.0±2.5）cm，大都伴有右侧腰背部或上腹部的胀痛不适，或随访中发现血管瘤增长较快，经科内讨论后纳入手术治疗对象，也符合目前比较公认的手术指针。由于肝血管瘤多呈膨胀性生长，可压迫周围肝组织形成一层薄的纤维包膜，该假包膜进出血管少，手术时可沿该界线进行钝性分离，剥离出瘤体即为“血管瘤剥除术”。近年来，肝腹腔镜下肝血管瘤切除或剥除术损伤小、恢复快、美容效果好，已成为手术治疗的推崇方法。由于左肝的显露和切除相对方便，有专家认为腹腔镜下左外叶、左半肝切除治疗应成为肝脏良性疾病治疗的“金标准”，本组中有8例肝血管瘤位于左半肝行规则性的左半肝或左外叶切除。然而，位于右肝的血管瘤，尤其是位于肝脏裸区或靠近第二肝门的瘤体，目前仍然是困难较大的手术，原因是该部位的肿瘤位置深后，在腔镜下显露困难，需要大范围游离右肝，有时必须切除部分正常肝组织后才能显露瘤体，靠近第二肝门的血管瘤如术中遇到较大肝静脉分支出血，止血较为困难，还有空气栓塞可能，对手术者的操作和助手的配合都是较高的挑战。在实践操作中，笔者单位多采用血管瘤剥离方法来完成腹腔镜下右肝血管瘤切除术，这样处理解剖清楚，出血少，意外副损伤可能性小，手术操作相对简单，且可以保留更多的正常肝组织。

笔者根据自己实践操作对腹腔镜下的肝血管瘤剥除的经验浅谈如下：（1）尽量充分游离左或右半肝，左半肝游离较为简单，而右半肝的游离可先游离左半肝，有利于后续右肝的拨动，笔者采用蔡柳新等报道的适合腔镜自下而上的视觉特点的前下入路肝后间隙解剖法游离右半肝，即先游离肝结肠韧带、肝肾韧带，打开下腔静脉前腹膜，解剖肝后间隙，建立部分肝后隧道，游离后夹闭、离断下方的第一支肝短静脉。由助手挑起右肝，主刀逐步向上解剖肝后间隙，由于空间有限，当向上暴露困难时可转为解剖右肝外侧韧带，此时助手可使用条形纱布兜住右肝右下极牵向左上方，以利于术野的展开和右肝裸区的游离，以上两种步骤可交替进行，妥善处理数支肝短静脉和右侧肾上腺，使得右半肝基本游离。（2）尽快找到血管瘤边界至关重要，笔者一般距离瘤体2.0cm的正常肝组织使用超声刀由浅入深缓慢离断肝实质，毋紧贴突出肝包膜的血管瘤边界切肝，往往会误入瘤体内，术中超声对瘤体边界及预切断线可进行较准确标记。一旦找到血管瘤包膜，即可采用钝性推剥或吸引器推刮的方法将血管瘤逐步分离，沿途将进出瘤体的管道组织妥善分离切断。因此，血管瘤膨胀性生长与肝实质之间形成的疏松间隙是术者完整剥离瘤体、避免误入瘤体的可靠标记，也有部分患者的肝血管瘤包膜不完整，此时为了切除肿瘤需要适当多切除部分正常肝组织。（3）血管瘤患者大多没有肝硬化背景，肝脏功能贮备良好，对肝门阻断的耐受性较好，术中可常规采用间隙性入肝血流阻断方法以控制出血，可使瘤体缩小变软，利于切除。本组71.4%（30/42）的患者术中使用间隙性的入肝血流阻断方法，阻断次数2～4次，实践证明控制出血效果好。然而，阻断第一肝门对控制肝静脉出血无效，因此处理肝静脉系统来源的出血较为困难，在推剥瘤体的过程中必须细致操作，看清进出瘤体的管道组织，予妥善钳夹切断，切不可过度牵拉导致血管撕裂出血。对于创面的静脉系统出血可使用使用双极电凝、单极电凝或Prolene线缝合等多种手段进行止血。本组42例患者中有6例出血在mL以上，输入少白血2～6U，血浆～mL，均有惊无险，无中转开腹病例。

引证本文：

吴宝强，安勇，江勇.腹腔镜下肝血管瘤剥离技术探讨[J].肝胆胰外科杂志,,29(6):-

《肝胆胰外科杂志》

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