阿扁说ISUOG中孕期超声检查指南

ISUOG中孕期超声检查指南年发布，包括一页附件、60篇参考文献和13位作者在内，全文共11页。

ISUOG的系列指南都能在isuog.org网站上找到，并且网络上都有中文版。

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超声检查广泛应用于胎儿生长与解剖结构的产前评估、以及多胎妊娠的管理，其所提供的诊断信息有助于妊娠晚期问题的处理。比如，胎儿生长异常无论在发达国家还是发展中国家都是围生期高发病率和死亡率的一个主要原因。年世界卫生组织（WHO）认定胎儿生长异常与多个因素相关：比如遗传因素，母体因素如营养状况，吸烟，年龄，疾病；妊娠期并发症；以及身体、社会和经济环境。

中孕期超声检查可以作为晚孕期胎儿生长发育与健康状况评估的一个重要参考基准，同时也能检查胎儿先天性异常。欧洲一个涉及14个国家，61个超声检查机构的多中心胎儿研究，随机测验了中孕期常规超声检查的准确性，个畸形中超过一半（56%）被检查出来，并且55%的重大畸形在24周之前确诊。

尽管很多国家都有自己的胎儿超声检查指南，仍有不少国家和地区没有实行。世界各国产检的差异可能很大，但大多数国家至少会进行一次中孕期产前超声检查。这与当地的医疗政策，法律、仪器以及医务人员都有相关性，在一些国家，保险相关的补偿非常严重的影响着中孕期超声检查的实行。尽管如此，WHO的一个研究组声明，世界范围内，很多超声检查工作者都是未经正规培训的。此指南的目的正是给中孕期超声检查者们提供进一步的指引。

中孕期常规超声检查的主要目的是为最佳的围产期护理和分娩提供精确的诊断信息，以期最好的母胎结局。其用于确定孕周与测量胎儿大小，可以及时的发现晚孕期的生长异常。其他的目的包括检查胎儿先天性异常以及多胎妊娠。

产前筛查包括以下内容的评估：

-心脏活动；

-胎儿数目（多胎妊娠需要评估绒毛膜性）；

-胎龄/大小

-基本胎儿解剖；

-胎盘状况与位置。

尽管很多畸形都可以检查，但众所周知，即使最好的专家及设备，也依然会漏诊一些畸形，因为有些畸形只有晚期才会出现。因此在检查开始前，检查者有必要告知孕妇/夫妇超声检查的局限性和可能带来的益处。

许多国家至少提供一次中孕期常规超声检查，以期发现胎儿畸形和妊娠并发症，这对于可能不良妊娠结局的高危孕妇（比如高血压、糖尿病）来说是很有帮助的，而其他孕妇也可能从更仔细的针对性的检查中获益。

指南推荐的中孕期常规超声检查孕周为18-22周，这一孕周既能及时检查出重大先天性畸形，又能准确的确定孕周（如果更早一点可能会更准确）。对于终止妊娠有严格限制的国家，则需要在检出率与及时必要的咨询和进一步检查之间做出平衡。

一些中心在13-16周使用经阴道超声评估解剖结构，它能提供孕周有关的有用信息作为生长评估的基准，还能判断双胎的绒毛膜性，但对于解剖结构的认识可能需要特殊的训练。

中孕期超声检查者需要经过产科超声检查的特殊培训。建议检查者们需要满足以下标准：

-经过诊断超声和相关安全事宜的培训；

-相对固定的胎儿超声检查；

-参加继续医学教育；

-对于可以或异常发现有适合的转诊机制；

-质量控制和检验机制

对于超声仪器，至少满足以下条件：

-实时、灰阶超声

-经腹探头（频率3-5MHz）

-可调声能输出

-图像冻结功能

-电子测量

-图像存储和打印功能

-定期维护和保养

都是一些基本功能，没有任何高大上的要求，看来最主要的还是分辨率不要太差，机器不要年纪太大。

关于超声的安全性问题，是很多孕妇们会担心的，至少目前认为还是安全的。胎儿的暴露时间要尽可能少，能获得满意的诊断图像就可以了。

指南所要求的检查内容都是最基本的，对于因各种原因导致的检查无法完成，可改天重新进行未完成的检查；对于有怀疑或者畸形的病例，必须要有转诊机制，医院进一步检查、确诊。

检查指南

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生物学测量评估胎龄和大小的参数主要是：双顶径、头围、腹围、股骨长。

图1.标准的测量切面，双顶径和头围测量（a），腹围测量（b），股骨测量（c）。图中的双顶径测量是从颅骨的外缘到内缘（a图中大的白点），也有些文献使用不同的测量方法（比如从颅骨外缘到外缘）。

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联合测量比单独使用头围能提高精确度，但临床意义不大，因为提高的精确度非常有限，不超过1天。

双顶径

双顶径测量的切面要求：

-丘脑水平横切面

-声束垂直脑中线

-双侧大脑半球对称

-连续的脑中线回声（大脑镰）在中间被透明隔腔和丘脑中断

-不显示小脑

测量光标的放置需要根据不同的方法学，有颅骨外缘到内缘和颅骨外缘到外缘等不同方法。头指数是头围最大宽径和最大长径的比值，可以反应头的形状特征。异常头型（短头或长头）可能与综合征相关。当头型异常时，使用双顶径测量将导致孕周估计误差增大，此时，头围测量会更可靠。

头围

?头围的测量切面与双顶径相同，超声仪器有椭圆测量功能可直接测量，使椭圆包绕颅骨的外缘。如果没有椭圆测量功能，则可使用双顶径和枕额径来计算，公式为：头围=1.62x（双顶径+枕额径），枕额径为头围切面上枕骨与额骨中点的连线。

腹围

?腹围的测量切面要求：

-胎儿腹部横切面（要尽可能圆）

-显示门静脉窦水平的脐静脉

-显示胃泡

-不显示肾脏

腹围测量要求包绕皮肤的外缘，使用椭圆法或者根据互相垂直的两个直线距离来计算，通常使用腹前后径和腹横径，计算公式为：腹围=π（腹前后径+腹横径）/2=1.57（腹前后径+腹横径）。

股骨长

?股骨的测量要求清晰显示股骨两端的骨化中心，测量股骨干的最长径，不包括远端骨骺。声束与股骨的夹角在45到90°之间。

估测胎儿体重

?中孕期超声测量可用于判断胎儿大小的异常。一些国家用此估测体重作为后期生长问题检测的参考基准。很多大小不一致都是因为月经龄不准确，哪怕之前月经规律。

羊水量估计

?羊水量估计可使用主观法或超声测量来估计。对于经验丰富的检查者来说，主观法并不比超声测量差。羊水量异常时需要详细的解剖学评估和临床随访。

胎儿活动

?正常胎儿活动规律，姿势放松，但是无特定的活动方式。检查者胎儿活动的暂时减少或缺失不应视为危险因素。异常的姿势或不正常的活动受限和持续的活动消失提示胎儿状况异常，如关节挛缩。生物物理评分并非中孕期常规检查内容。

多普勒超声

?目前不推荐多普勒超声作为中孕期常规检查的一部分。对于低危孕妇筛查并无足够证据支持广泛应用子宫或脐动脉多普勒超声评估。

多胎妊娠

?多胎妊娠的评估应该包括以下额外的内容：

-胎盘脐带入口的观察

-区分胎儿的特征（性别，在宫内的位置或其他特殊的标志）

-如果有独立的两个胎盘或者性别不一致，中孕期判断绒毛膜性还是可行的。绒毛膜性的判断在14-15周之前会更好（lambda征或T字征）。

脐带插入胎盘异常，比如脐带帆状插入，在多胎妊娠更常见，可能与一些严重的妊娠并发症有关，如胎儿生长受限，血管前置和异常胎心率模式。不幸的是，很多血管前置在妊娠期可能无法识别。

多胎妊娠的随访需要根据当地的指南和临床情况来决定。

解剖结构评估

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??头部?

颅骨。颅骨需要常规评估四个方面：大小，形状，完整性和骨化程度。四个方面均可在头部测量和评估脑组织完整性的时候观察到。

-大小：如生物学测量里所说。

-形状：正常头颅呈卵圆形，无局部的突出或缺损，仅在颅缝出中断。形状的改变（柠檬头、草莓头、三叶草头）需要记录并仔细观察。

-完整性：不应该显示颅骨的缺损。罕见情况下，脑组织可从额骨或枕骨缺损出突出，当然脑膨出也可能发生在其他地方。

-骨化程度：正常颅骨呈连续的强回声结构，仅在颅缝出中断。强回声的缺失或者颅内结构显示特别清晰需要怀疑颅骨骨化不良（如成骨不全或低磷酸酯酶症）。骨化不良意味着颅骨经母体腹壁探头加压容易变形。

图2.胎头标准的侧脑室（a）、丘脑（b）、小脑（c）横切面。前两个切面可以评估大脑结构的完整性，第三个切面可以评估后颅窝的小脑和后颅窝池。

标准的大脑基本检查切面在另一个ISUOG指南里已提及，并可在网站（isuog.org）下载。丘脑及侧脑室水平横切面可观察与颅内解剖结构完整性相关的大脑结构。超声伪像使得靠近探头侧的大脑半球显示模糊。小脑横切面可评估后颅窝结构。以下的颅内结构需要被评估：

-侧脑室（包括脉络丛）

-透明隔腔

-大脑镰

-丘脑

-小脑

-后颅窝池

面部

?胎儿面部至少要显示上唇除外可能的唇裂。如果技术上可行，还应该评估正中矢状切面、眼眶、鼻子和鼻孔。

图3.胎儿面部超声成像。嘴巴、嘴唇和鼻子通常在冠状切面评估（a），如果技术上可行，正中矢状切面可为唇裂、前额隆起、小下颌和鼻骨异常提供了重要的诊断线索（b）。双侧眼眶应该对称显示、并且结构完整（c）。?

??颈部

?正常颈部呈圆柱形，无异常结节、肿块或积液。明显的颈部肿块如淋巴水囊瘤或畸胎瘤需要记录。

胸部

?胸部与腹部连接处应平缓过渡、形态规则。肋骨应该有正常的曲度而无形态异常。双肺应呈等回声并且无纵膈移位或肿块。膈肌可显示为分隔胸部与腹部内容物（如肝和胃）的低回声。

心脏

?心脏超声检查的基本和延伸切面目的在于中孕期能最大程度的检出先天性心脏病。单聚焦点和相对窄的声束窗有助于提高帧频。图像需要放大至心脏占据显示屏的至少1/3-1/2。

基本的心脏检查，指心脏的四腔心切面。正常的心率在-bpm。如果内脏正位，心脏应位于左侧胸腔（与胃同侧）。正常心脏面积不超过胸腔的1/3，无心包积液。心尖朝左，心轴大约45+-20°。

延伸的心脏基本检查，包括主动脉和肺动脉流出道，在单独四腔心切面基础上，可增加主要心脏畸形的检出率。增加的切面主要是检出圆锥动脉干畸形，如法四、大动脉转位、右室双出口和共同动脉干。正常大血管大小相近、在心室出口处相互交叉排列。

图4.基本的和延伸的心脏基本切面。心脏基本的四腔心切面（a）显示舒张末期双心室（光标）。大血管的延伸基本切面显示左（b）、右（c）心室流出道。正常胎儿各自的动脉流出道（光标），大小相近，从各自心室发出后相互交叉排列。

一些学者描述了“三血管气管切面”，在评估肺动脉、升主动脉和右上腔静脉相对大小和解剖关系方面可能会有帮助。更详细的胎儿心脏筛查可参看ISUOG胎儿心脏检查指南。

腹部

?腹部器官位置需要判定。胎儿胃泡正常位于左侧腹部。肠管包含在腹部内，脐带插入完整的腹壁。异常肠管积液（如肠源性囊肿、明显的肠管扩张）需要记录。除左侧的胃之边，胎儿胆囊则在右上腹部、临近肝脏，但是后者并非检查的基本要求。任何其他的腹部囊性结构都需要进一步详细的检查。胎儿脐带插入位置需要检查，以排除腹壁缺陷如脐膨出或腹裂。脐血管的数目可用灰阶超声检查，作为常规解剖检查的一个补充。

肾与膀胱

?胎儿膀胱和双肾需要显示。如果膀胱或肾盂增大，需要记录测量数据。持久的膀胱未显示需要进一步的评估。

图5.胎儿脐带插入部位、膀胱与两侧脐动脉、双肾和脊柱超声图像。脐带插入胎儿腹部（a，箭头）提供了腹壁缺损如脐膨出或腹裂的信息。胎儿膀胱（b，星号）和双肾（c，短箭头）需要显示。脊柱的长轴和短轴切面可有效筛查脊柱裂，尤其是这些切面异常并且前额骨变形和后颅窝池消失的时候。

脊柱

胎儿脊柱满意的检查需要专业而仔细的检查，而且结果非常依赖胎儿的位置。脊柱完全的评估并非基本检查的一部分，尽管横切面和矢状切面非常有价值。最常见的严重脊柱异常，开放性脊柱裂，经常与颅内解剖异常如特异性的小脑变形（香蕉征）和后颅窝池消失相关。脊柱的其他切面可检查脊柱的其他畸形，包括椎体异常和骶椎发育不良。

肢体

双臂/手和双腿/足的显示或缺失都要系统的检查并记录。手指或脚趾的数目并非中孕期常规检查的需要。

胎盘

胎盘的位置，与宫颈内口的关系和胎盘的回声需要描述。胎盘的异常包括血肿、三倍体的多发囊肿，和胎盘状况如绒毛血管瘤。中孕期大部分病例，经腹超声可以清晰显示胎盘与宫颈内口的关系。如果胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，建议在晚孕期随访。

图6.胎儿上肢、下肢及胎盘的超声图像。上下肢的显示或缺失应该常规记录，除非因为技术原因显示很差（a、b）。应该判定胎盘位置与宫颈的关系。

有子宫手术、胎盘低置或胎盘前置病史的孕妇更容易发生胎盘附着异常。这些病例应仔细检查胎盘植入的可能，其最敏感的表现为胎盘内多发不规则无回声，可显示动脉或混合血流。子宫壁与膀胱壁的异常对胎盘植入有很高的特异性，但仅在部分病例可见。胎盘与子宫壁之间的无回声消失对于胎盘植入既不敏感也无特异性。中孕期常规检查怀疑胎盘植入时，需要更仔细的检查以评估其可能性。

生殖器

中孕期观察外生殖器的特征判断性别并不是必须的。性别报告必须经过父母的同意和当地法律的允许。

宫颈、子宫形态和附件

多个研究已经证实了经阴道超声检查短宫颈与早产之间的紧密关系。然而，多个联合常规宫颈长度测量与随后的介入治疗（宫颈环扎、孕酮治疗）的随机对照研究并不能证实此类筛查计划的确切效果。目前，没有足够证据建议中孕期在低危孕妇中进行宫颈长度测量。

筛查宫颈短的孕妇对于研究和介入可能有很大的用处，但这不是常规筛查宫颈的理由。如此广泛的筛查不仅需要众多资源及质量保证，而且会造成潜在的危害如引起孕妇焦虑以及不必要的介入。

对于可能影响分娩的子宫肌瘤和附件包块也应记录。

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