胆囊内的高密度



原文转自Gastroenterology..Jul;(1):e14-5,PMID:

病史简介：

一名82岁的老年女性因急性右上腹疼痛被送至急诊，患者没有外伤史。既往有心率不齐（房颤）接受起搏器以及抗凝治疗（华法林2.5mg/d），近期检测的凝血功能提示PT：36.8s，凝血酶原活动度21%，INR：3.32，血小板正常（×/uL），肝功能正常。

患者接受了增强CT的检查。平扫期显示的是一个内含少许不均匀密度的扩张胆囊（图A），动脉期（图B，箭头）显示了位于胆囊腔内下方三分之一处局限性的高密度区域，门脉期显示的更加清楚（图C、D，箭头）。

多学科讨论以及纠正凝血功能后，患者接受了胆囊切除手术。

诊断及问题？

诊断是什么？

结果：

在横断面（图A-C）、冠状面重建（图D）上的影像学表现提示胆囊的急性出血。随后的紧急手术也证实了这一点。术后剖开胆囊标本后见胆汁混合着不均一的血凝块。病理学检查提示了胆囊动脉的动脉粥样硬化，以及周围炎性组织包绕的假性动脉瘤样撕裂进入胆囊壁，患者在术后第八天出院了。

胆囊出血是一个罕见疾病。胆囊出血的病因主要有创伤、肿瘤、胆囊结石引起的胆囊壁炎症、动脉瘤、门脉高压引起的曲张静脉、动脉粥样硬化以及凝血病。然而单纯的因为抗凝治疗导致的胆囊动脉出血很罕见。可以通过超声造影、增强CT以及DSA来发现。

胆道出血是上消化出血的少见病因，既往由于检查手段的有限性，且临床症状不典型，容易被我们忽略。随着对胆胰疾病的检测手段、治疗手段的发展，现在对于胆道出血的认识也有了一定的进展，今天我们就来复习一下。

一、什么是胆道出血

胆道出血是指血管和胆管由于病理性原因异常相通，使血液进入胆道系统而引起的疾病，主要临床表现为腹痛、黄疸及上消化道出血。

最早关于胆道出血的报道是FrancisGlisson于年报道的（学消化的小伙伴是不是对这个名字很熟悉啊？对了，就是那个命名了肝脏脉管系统--Glisson鞘的人），他描述了一个贵族受到剑伤后导致消化道大出血最后死亡的病例，在后期的尸检中发现出血原因是肝破裂导致血液经胆道排入消化道。年，Quincke总结了胆道出血的临床表现，称之为Quincke三联症，分别为：右上腹疼痛、黄疸、消化道出血。但后期的研究发现，三联症对于胆道出血的诊断率低，只有22%-27%的胆道出血病例出现三联症表现。

图1：伟大的FrancisGlisson（图片来源于参考文献1）

二、胆道出血的原因有哪些？在很长的时间里胆道出血的第一大原因就是外伤，毕竟胆道系统位于人体的腹腔深部，在现代技术发展前很少被触及，而随着现代医学不断向未知领域进行探索，此病的病因谱也在不断改变，目前来说医源性损伤是该病的第一位病因，下图也展示了这一时代的变迁（图2），医源性损伤是最多见的，包括PTC、ERCP、肝穿活检等，外伤也是常见的原因之一，钝性肝损伤容易导致肝实质内的空洞形成，进而破坏周围的胆管、血管，诱发形成血肿或血管瘤，导致迟发性出血；肿瘤性的胆道出血也不少，尤其是在肿瘤的基础上进行的治疗性操作（如射频消融、穿刺等）。另外一些少见的原因，如凝血病、血管畸形等也是造成胆道出血的病因之一。图2：胆道出血病因谱的时代变迁（图片来源于参考文献3）图3：常见的胆道出血原因，（A）医源性；（B）外伤；（C）肿瘤（图片来源于参考文献3）研究发现胆道出血更多的是动脉相关性，因为动脉压力高，出血量大且不容易自凝，进而产生临床表现。而静脉相关的出血，出血量相对较少，出血速度慢。但需要排除门脉高压性胆管病引起的出血，此时出血量也可较大。（关于门脉胆管病可参看之前的文章：-见多了食管静脉曲张，见过这个没？）三、胆道出血的诊断方法有哪些？典型的临床表现（三联症）可以给诊断提供方向，但很多时候临床表现并不是那么典型，多数患者可表现出反复发作的不明原因消化道出血。以下的检查技术可用于协助诊断。1）血管造影：被认为是诊断此病的金标准，诊断率高（可达90%），能直接显示病变相关血管，了解存在的血管畸形，并同时进行治疗（栓塞）。手术创伤小，但对操作要求较高。图4：肝内占位合并活动性出血的血管下介入治疗（图片来源于参考文献2）2）CTA：能无创的显示胆道周围血管，进行重建后直观的显示病灶与血管的关系，对诊断有提示作用，随着影像学技术的发展，多维度重建可以获得同血管造影类似的影像，在诊断不明的患者中可以为诊断指明方向和线索。3）内镜技术：内镜可以直观的对乳头部进行观察（十二指肠镜较普通内镜更容易显示乳头），ERCP技术常用于胆道出血的诊断以及治疗。内镜下胆道出血的表现为：乳头部活动性出血（需鉴别胰源性出血，又称HemosuccusPancreaticus，更多见于男性，酒精性慢性胰腺炎患者）、乳头部血凝块附着。胆道造影可见胆管内不规则形、长条形、管状以及铸型的充盈缺损，内镜技术能更加直观的观察出血的速度与出血量，同时能解除胆道梗阻。超声内镜（EUS）能近距离的观察胆管结构及周围情况，对门脉胆管病、胆道周围的血管病变诊断能力高，是内镜技术的一个重要补充，随着EUS下介入技术的发展，今后可能会在胆道出血的治疗中发挥作用。图5：胆道出血内镜下表现（图片来源于参考文献2）4）其它：如MRCP、B超等均为无创的检查技术，对胆道系统的显示全面，需要注意的是：胆管内的血凝块有时可能会被误诊为结石，且两者均无法进行进一步的治疗，多不作为此病诊断的首选方案。图6：胆道出血MRCP表现（图片来源于参考文献2）四、胆道出血的治疗方法有哪些？对于胆道出血的治疗，我们需要


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