颅内动脉狭窄部分脑血管疾病血管内介入治

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脑血管疾病血管内介入治疗实施指导意见--颅内动脉瘤部分

颅内动脉粥样硬化性疾病是导致缺血性卒中的重要原因，且其第一年卒中再发率高达10％?22％。危险因素包括高血压、高脂血症、II型糖尿病和代谢综合征。其导致卒中的机制包括低灌注的血流动力学受损、穿支梗死相关、原位血栓和动脉-动脉栓塞。在过去的十年中，症状性颅内动脉粥样硬化性疾病患者的治疗取得了重大进展，其中最值得注意的是WASID(Warfarin-AspirinSymptomaticIntracranialDisease)、SAMMPRIS(StentingandAggressiveMedicalManagementforPreventingRecurrentStrokeinIntracranialStenosis)和VISSIT(VitesseIntracranialStentStudyforIschemicStrokeTherapy)研究。

WASID研究是一项针对伴有50％?99％颅内动脉狭窄发生短暂性脑缺血发作（TIA）或卒中患者，随机接受阿司匹林或华法林治疗的多中心临床试验。因发现华法林与较高的不良事件（大出血、死亡）发生率有关，且不优于阿司匹林，在入选名患者后该试验终止。

颅内支架试验

SAMMPRIS试验比较严重颅内动脉粥样硬化狭窄（70％?99％）患者积极的药物治疗与积极的药物治疗基础上接受经皮血管成形术或支架置入术后30天内发生相关卒中或TIA的差异。两组患者的抗血栓治疗方案相同，入组后90天内每天服用mg阿司匹林和氯吡格雷。参照WASID试验积极控制危险因素，包括收缩压mmHg（糖尿病mmHg）和低密度脂蛋白胆固醇70mg/dL（1.81mmol/L）。此外，积极管理糖尿病、吸烟、体重和运动不足。该试验在年4月入选名患者后终止，结果显示经皮血管成形术和支架植入组患者的30天卒中和死亡发生率高于积极药物治疗组（14.7％比5.8％;P=0.）。围手术期卒中包括多种原因，其中穿支梗死是缺血性卒中并发症最常见的类型，特别是在基底动脉中;SAH和再灌注出血是出血事件的常见类型。在长期随访中（中位数为32.4个月），与药物治疗组相比，支架治疗组有更多患者发生主要终点事件（52/例患者[23％]与34/例患者[15％];P=0.）。

VISSIT试验是一项国际多中心随机临床试验，比较球扩支架治疗和内科治疗症状性颅内动脉粥样硬化狭窄患者（70％?99％）的效果差异。在年SAMMPRIS研究阴性结果公布之后，该研究被终止，分析实际入组名患者（计划入组名患者）结果显示支架治疗无效。与药物治疗组相比，支架治疗组的30天主要安全终点事件卒中、死亡或颅内出血的发生率更高（24.1％vs9.4％;P=0.05）。1年时，支架组患者的主要终点事件卒中或严重TIA发生率更高（36.2％vs15.1％;P=0.02）。研究认为在症状性颅内动脉狭窄患者中，与药物治疗相比，球囊扩张式支架治疗导致30天和12个月复发性卒中或TIA风险增加。表1总结了这3个关键试验的结果。

表1三大研究中症状性颅内动脉严重狭窄患者的30天和1年卒中/死亡率

随着SAMMPRIS试验结果的公布，FDA发布了一份缩窄Wingspan支架人道主义器械豁免标准的报告，将其限制在符合以下所有条件22岁至80岁之间的患者：

（1）经过进行了积极内科治疗，患者仍发生2次以上卒中;

（2）计划用Wingspan治疗前，最近一次卒中发生至少在7天以上;

（3）与复发性卒中相关的颅内动脉粥样硬化狭窄程度达70％?99％;

（4）在Wingspan治疗时患者先前卒中恢复良好mRS评分≤3。

此外，Wingspan不应用于治疗发病≤7天内的卒中或TIA。考虑到该组人群发生复发性卒中的自然风险高，这些患者可酌情考虑进行血管内治疗。

球囊血管成形术

球囊血管成形术是另一种潜在的相比药物治疗有益于症状性颅内狭窄患者治疗的方式。围手术期的并发症率和死亡率预计为5％?9％，年卒中率估计为2％?3％。然而，这种技术可能受到再狭窄风险、需要植入支架或其他补救治疗的限制。

新的临床试验

CASSISS(TheChinaAngioplastyandStentingforSymptomaticIntracranialSevereStenosis)研究是一项正在进行的随机临床试验，包括近期TIA或卒中和70％?99％颅内动脉狭窄患者，比较单独使用最佳药物治疗和最佳药物治疗基础上支架置入术的效果。排除先前与穿支血管缺血有关的卒中患者。在此试验中，所有患者在最后一次缺血事件发生后3周后行支架置入。该试验已经招募了名患者，并将于年完成。

总结

对于主要颅内动脉狭窄导致的卒中或TIA患者，最佳做法包括以下内容（这些推荐与AHA卒中指南相同）：

1.对50％?69％的颅内动脉狭窄患者，建议采用药物治疗（非血管成形术或支架置入术）治疗。

2.对70％?99％的颅内动脉狭窄患者，推荐使用最佳药物治疗，其中应包括阿司匹林、氯吡格雷（90天）、控制收缩压mmHg、他汀类药物治疗和积极管理危险因素。

3.对70％?99％的颅内动脉狭窄患者，应用Wingspan或Pharos支架系统进行颅内支架置入术不应作为初始治疗，即使发生卒中或TIA时使用了抗血栓药物的患者。

4.对于颅内主要动脉发生严重狭窄（70％?99％）患者，尽管已接受双联抗血小板治疗、已控制收缩压mmHg、强化他汀类药物治疗，仍有进展性症状、反复发作TIA或卒中的，单纯血管成形术或Wingspan支架置入可能是合理的。

5.单纯血管成形术或除Wingspan或Pharos之外的支架置入的有效性是未知的，需要进一步研究。

（医院张颖影组稿、医院李锦编译，海军医院张永巍教授审校，《神经介入资讯》主编、医院脑卒中中心兼神经介入中心主任刘建民教授终审）

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