大脑中动脉动脉瘤治疗方式,血管内介入治疗

大脑中动脉动脉瘤的发病率约占颅内动脉瘤的20%，在颅内动脉瘤中位于第三位。大脑中动脉动脉瘤多位于大脑中动脉M1段末端（详见见下文），位置靠近侧裂，且有着较多穿支血管，血流动力学复杂，易破裂出血形成血肿，压迫导致临近额叶和颞叶损伤，严重影响患者的预后。大脑中动脉的治疗较为复杂，是神经外科医师面临的重大挑战。目前大脑中动脉动脉瘤的治疗方式主要有显微外科治疗及血管内介入治疗。

颅内动脉瘤的发病因素

颅内动脉瘤是指脑动脉血管管壁上的异常突出或者管腔异常扩张，主要发生于脑底动脉环(Willis)上及其主要分支（Willis环解剖结构与动脉瘤的发生关系），多位于动脉分叉部位。

颅内动脉瘤由多重因素共同作用形成，包括先天性因素和后天性因素。这些因素主要包括遗传因素、血管内弹力膜缺失、血流动力学改变等;其他一些危险因素如动脉硬化、感染、创伤、高血压病、吸烟、糖尿病、经等也在动脉瘤的发病中起着重要作用。

大脑中动脉的解剖

大脑中动脉是颈内动脉的终末分支，是额叶、顶叶、岛叶、豆状核和内囊等主要血供来源。其起点位于视交叉外侧，外侧裂的内侧端，横过前穿质进入大脑外侧沟。

大脑中动脉自身存在较多分支，主要分为外侧豆纹动脉和皮质支，其中又包括众多细小分支。大脑中动脉解剖结构主要分为4段：M1(蝶段)、M2(岛叶段)、M3(岛盖段)、M4皮层段)，因此大脑中动脉动脉瘤可根据其解剖结构分为近端(M1)、分叉处和远端动脉瘤(M3、M4)，其中分叉处动脉瘤约占80%，而近端或远端动脉瘤则相对较少，远端大脑中动脉瘤多由血管炎、心内膜炎感染性栓子、肿瘤栓子或脑部创伤等引起。

大脑中动脉动脉瘤破裂的临床表现

大脑中动脉动脉瘤患者大部分是因动脉瘤破裂为首发症状来就诊。突发剧烈头痛、恶心、呕吐等颅内压升高的表现以及神经功能障碍或不同程度的意识丧失等是其破裂出血的常见临床症状，甚至有些体积较大的动脉瘤可能造成局部脑组织受压产生临床症状。

另外，动脉瘤腔内产生的血栓脱落可导致部分脑组织缺血甚至梗死。还有一些未破裂动脉瘤患者是因头晕、头痛等不适或体检偶然发现。

血管内介入治疗

血管内介入治疗是通过微导管输送栓塞材料，阻断载瘤动脉内血流对动脉瘤瘤壁的冲击，避免动脉瘤再次破裂引起蛛网膜下腔出血或脑内血肿形成的手术术式。

随着治疗技术的进步及栓塞材料的不断改进，介入栓塞治疗脑动脉瘤的方法越来越成熟。

血管内介入栓塞治疗有创伤小、恢复快、预后效果确切等优点，但也有因为动脉瘤形状和位置的限制，并不适用于所有患者的不足。

单纯弹簧圈栓塞技术

在路径图透视下由微导丝引导微导管（单微导管、双微导管或者多微导管）超选入动脉瘤腔合适位置后，通过微导管输送解脱弹簧圈使其交互编织从而达到在动脉瘤腔内形态学上的稳定性，最大程度降低了栓塞材料突入载瘤动脉的可能性。

球囊辅助弹簧圈栓塞技术

通过球囊辅助技术可解决动脉瘤栓塞时载瘤动脉阻塞等问题，即在释放弹簧圈时对动脉瘤瘤颈做临时重建。球囊辅助技术适用于栓塞大脑中动脉分叉部相对宽颈动脉瘤，其安全、有效性获得了许多回顾性研究的认可。

但是其再塑形过程中，球囊辅助栓塞时可因局部血流与压力变化导致动脉瘤或载瘤动脉破裂，也有形成夹层动脉瘤的风险，使得此项技术存在着一定的并发症发生率。

支架辅助弹簧圈栓塞技术

支架辅助弹簧圈技术是一种主要治疗宽颈动脉瘤的介入手术方法。通过放置单支架保护载瘤动脉或者放置Y形支架保护分支血管，治疗累及上下干的分叉部位的动脉瘤，能更好地顺应弯曲的血管走形，应对成角较大的载瘤动脉。但应当注意的是血管腔狭窄、阻塞小穿支血管等风险仍然存在于该技术的应用过程中。

载瘤动脉重建技术

越来越多的实践证明，载瘤动脉重建技术是治疗颅内动脉瘤的有效方法之一。目前常用载瘤动脉重建方法有覆膜支架和血流导向装置。其优点在于能确切覆盖动脉瘤瘤颈，隔绝动脉瘤接受来自血液的压力，使动脉瘤永久闭塞。其缺点在于存在远期血管支架内狭窄、支架贴壁不良和堵塞穿支血管的风险。

血流导向装置与普通支架的区别在于其瘤颈网孔金属覆盖率更高，可封闭动脉瘤，降低再破裂风险，并且有较好的径向支撑力，可改变动脉瘤的血流动力学，疗效确切。

介入治疗临床效果

介入治疗大脑中动脉动脉瘤有短期治疗效果好且创伤小等优点。介入栓塞治疗可以很大程度上减少对脑组织及周围血管的损伤，避免夹闭手术过程中对脑组织的牵拉，其治疗效果是开颅手术无法达到和预期的。但需要注意的是，大脑中动脉动脉瘤栓塞治疗效果虽好，但对于动脉瘤不规则的形态特点和大脑中动脉解剖的复杂程度来说，介入治疗的适用情况受到了一定的限制。

血管内介入栓塞治疗并发症

动脉瘤再次破裂出血

动脉瘤破裂出血是颅内动脉瘤栓塞前后最危险的并发症之一，主要临床表现有突发加重的头痛、恶心呕吐、意识障碍或生命体征不稳定等。大部分患者可能会因为精神紧张、用力大小便或者是情绪激动造成跨动脉瘤瘤壁压力的增加，或者是在手术中机械刺激以及手术之后进行抗凝治疗等原因所致。

其中导致动脉瘤破裂的主要原因之一是血压升高。由此可见，防止动脉瘤破裂的重要手段就是尽可能减少引起动脉瘤患者血压升高事件的发生。因而在术前与患者交流与沟通就显得尤为重要。

向患者告知动脉瘤治疗的必要性与重要性，让患者尽可能多的了解在栓塞过程中以及术后可能会出现的不良反应。叮嘱患者要放松心情，不要过分地紧张和情绪激动，尽量保持在心情放松的状态下去接受治疗。同时叮嘱患者要注意多补充水分，多吃水果蔬菜，保持通便顺畅，在必要的情况下可使用缓泻剂。

根据具体观察情况及时给予镇静药物、脱水药物或者止血药物等。

弹簧圈断裂与移位

在实施血管内介入手术过程中，介入材料断裂、栓塞材料异位栓塞是有可能发生的并发症，也是患者及家属最难以接受的并发症之一。窄瘤颈动脉瘤可考虑单微管技术，宽瘤颈动脉瘤可采用支架或球囊辅助技术。

如果出现介入材料异位栓塞的情况，就会造成远端栓塞或形成血栓，一般常使用腔内抓捕器进行抓捕。当使用介入手段仍无法取出时，可采取外科手段予以辅助。

若反复试用此类方法仍不能取出异位栓塞的介入材料，且所处位置对重要脏器或生命影响较小，无其他办法可行，可将其推入分支血管，从而尽量避免大范围血管栓塞而出现严重神经功能障碍。

脑血管痉挛

脑血管痉挛是自发性蛛网膜下腔出血最常见的并发症之一。此并发症因脑血管的收缩导致脑组织血流量减少，产生缺血性的神经功能损害，甚至可能致残或致亡，严重影响患者的预后情况。

一般在动脉瘤破裂后7～10d出现脑血管痉挛高峰期，患者精神过度紧张和造影剂、导管、导丝反复刺激血管壁是介入术后脑血管痉挛发生的主要原因。

在术前与患者进行充分有效的沟通，缓解放松患者的紧张情绪十分重要。血管内介入治疗术后应注意观察患者是否出现呕吐恶心、肢体活动困难等症状。

也可应用尼莫地平等药物预防脑血管痉挛的发生，但应严格控制其使用剂量，避免因用药导致血压明显降低，同时注意记录呼吸、脉搏、血压的变化，并监测是否出现血压下降、面色潮红等临床反应。

血栓栓塞

术后各种原因导致的脑组织灌注不足以及相对高凝状态是诱发血栓栓塞并发症的主要诱因。因此，术后应观察患者有无失语、偏瘫以及肢体活动障碍，并持续行心电监护，注意患者生命体征及瞳孔的变化情况。

因介入治疗需从股动脉进行穿刺，为防止下肢血栓栓塞，应避免包扎过紧，观察患者下肢的温度、感觉、皮肤颜色以及足背动脉搏动是否正常。

为预防血栓栓塞的发生，可以术后服用阿司匹林、氢氯吡格雷等抗血小板聚集药物。但在服用抗凝药物的同时也应注意患者是否出现皮肤瘀斑、牙龈出血甚至血尿、黑便等凝血功能异常的症状，若有出现应立即停用抗凝药物。

穿刺部位血管损伤

股动脉穿刺处局部血肿多出现在术后6h内，可因为压迫不当、穿刺侧肢体活动频繁、凝血功能异常或血压过高等因素导致。可通过在拔管后继续按压15min以上，绷带加压包扎，让患者术后穿刺侧下肢保持伸直制动6h，保持平卧24h等措施减少局部血肿的发生。

参考文献

[1]胡铁军,曹春光.大脑中动脉动脉瘤治疗进展[J].泰山医学院学报,,41(07):-.

[2]刘帅,王军,刘宝.显微手术夹闭和血管内介入对大脑中动脉动脉瘤的治疗效果对比[J].当代医学,,25(29):-.

[3]宋泽.大脑中动脉分叉部动脉瘤支架辅助栓塞与手术夹闭的对比研究[D].苏州大学,.

[4]宋泽,仇汉诚,王凯,刘傲飞,周济,陈晓霖,赵元立,姜卫剑.大脑中动脉分叉部动脉瘤支架辅助栓塞与手术夹闭的疗效分析[J].中华医学杂志,,98(31):-.

免责声明：本站所有视频或图片均来自互联网或参考文献收集而来，版权归原创者所有，如果侵犯了您的权益，请通知我，我会及时删除侵权内容，谢谢合作！本

转载请注明：http://www.kmyoc.com/xglyw/10401.html