脑血管缺血性卒中急性期的介入治疗进展

今年年初，世界上临床医学领域最高水平的杂志《新英格兰医学杂志》(NewEnglandJournalofMedicine)连续发表三篇文章，证实血管内介入治疗在脑血管缺血性卒中急性期时具有显著的疗效和安全性优势。这三个研究采用的都是当前所知的统计学效力最高的实验设计，亦即多中心随机对照实验，并且三个实验均得出了介入治疗效果显著优于最佳内科治疗的结论。因此，该系列报告的公布在脑血管缺血性卒中治疗领域引起了变革性的反应。在此我们简要介绍这一系列研究如下：

首先见报的是来自荷兰的MRCLEAN实验[1]，该实验收录的治疗资料来自荷兰国内的16个中心，收录患者的主要特征是急性缺血性卒中由大脑前循环的主要动脉的颅内段，也就是颈内动脉颅内段远端、大脑中动脉M1段或M2段、或大脑前动脉A1段或A2段闭塞所导致。患者开始介入治疗的时间必须是在中风发作6小时以内，并且其血管闭塞的诊断必须有CT血管造影(CTA)、MR血管造影(MRA)或介入血管造影(DSA)证实，神经功能评分依据美国国家健康中心中风评分量表评为达到2分或更高。

紧随其后的是ESCAPE实验[2]，该实验搜集患者的标准与MRCLEAN的重要差异在于ESCAPE实验更强调CT影像检查的指导作用而不是时间的硬性标准。在该实验中，中风发作12小时以内的患者都可以入组，但是必须满足3个影像学标准：1、经过CT或者CTA检查证实中风的脑缺血坏死核心区较小，亦即ASPECTS评分介于6到10之间；2、要有大脑中动脉主干或其3个主要分支闭塞；3、有较好的侧支循环，也就是说病变侧大脑中动脉灌注区50%的软脑膜动脉可见血液灌注。

最后发表的是EXTEND-IA实验，这一实验的重点放在研究通过一个尽量标准化自动化的急诊收治流程收录的中风急性期患者的介入治疗效果。这个实验收录的也是大脑前循环动脉闭塞的患者，范围包括颈内动脉远端闭塞与大脑中动脉主干或其三个主要分支闭塞。与前两个实验重要的不同之处在于它要求所有入组患者必须首先在中风发作4.5小时之内开始静脉注射阿替普酶系统性溶栓，此后才随机分为介入组和非介入组，介入组必须在中风发作6小时之内开始介入治疗（开始股动脉穿刺），并且介入手术持续2小时后必须停止，同时该实验在最初诊断时采用了自动化的CT灌注影像分析软件RAPID，排除了缺血坏死核心区大，或可挽救的缺血半暗带脑组织少的患者。

治疗的对比上，MRCLEAN实验中对照组采用常规内科治疗，实验组则是常规内科治疗基础上加血管内介入治疗，这两组的常规内科治疗方案中都可能包括静脉内溶栓，血管内介入治疗组则首先尝试动脉内溶栓，不成功则转而行机械取栓术。ESCAPE实验中对照组和实验组接受的治疗与此类似，但是ESCAPE实验中实验组患者未经动脉内溶栓的尝试，医生直接对其施行了机械取栓治疗。与这两个实验不同地，EXTEND-IA实验中，所有患者都先接受了静脉内溶栓治疗，而实验组中，还接受了机械取栓治疗，取栓失败则不进行过多尝试。

从结果上看，介入治疗组在3个实验中均表现出了不论是术后即刻的影像学再通方面还是术后短期的临床功能恢复情况方面的优势。并且没有一个实验发现介入治疗的安全性问题。事实上，由于MRCLEAN的结果发表使人们意识到介入治疗优势明显，ESCAPE实验的组织者提前对实验已有数据进行了评估，发现虽然并没有搜集到所需的病人数，但是介入治疗已经全面表现出了不可辩驳的优势，因此从伦理角度出发，提前终止了实验，并做出了介入治疗优于对照组的结论。

综合这三个研究，我们认为，现在可以明确，对于大脑前循环主要动脉血管闭塞导致的中风，在急性期经影像学判断缺血坏死区体积较小，可挽救的缺血半暗带组织尚存较大体积的患者，血管内介入治疗应为其首选治疗手段。并且，随着医学影像学手段的进步，过去溶栓治疗严格遵循时间窗的原则现在也已过时，虽然抢救的流程仍是越快越好，但是对于影像学判断坏死组织少而可挽救组织多的患者，即使超过了以往制定的6小时时间窗，也仍可以从介入再通治疗中获益。

参考文献：

[1]O.A.Berkhemer,P.S.S.Fransen,D.Beumer,L.A.vandenBerg,H.F.Lingsma,A.J.Yoo,etal.ARandomizedTrialofIntraarterialTreatmentforAcuteIschemicStroke.NEnglJMed.,;1,11-20

[2]M.Goyal,A.M.Demchuk,B.K.Menon,M.Eesa,J.L.Rempel,J.Thornton,etal.RandomizedAssessmentofRapidEndovascularTreatmentofIschemicStroke.NEnglJMed.,;11,-

[3]CampbellBC,MitchellPJ,KleinigTJ,DeweyHM,ChurilovL,YassiN,etal.Endovasculartherapyforischemicstrokewithperfusion-imagingselection.NEnglJMed.Mar12;(11):-18.

病例：

60岁男性，意识不清3小时。溶栓前造影，左大脑中动脉水平段闭塞。

经左侧大脑中动脉内微导管溶栓治疗，2小时后复查造影：

左侧大脑中动脉完全开通，各分支显影良好，无明显灌注缺损区。

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