消化系统第一章食管胃十二指肠疾病讲义

第二节　食管癌

大纲要求 　　一、病理 　　二、临床表现 　　三、诊断与鉴别诊断 　　四、治疗 　　 　　一、病理 　　1.食管的解剖分段： 　　（1）颈段：自食管入口至胸骨柄上缘的胸廓入口处。 　　（2）胸上段：自胸廓上口至气管分叉平面。 　　（3）胸中段：自气管分叉平面至贲门口全长的上1／2。食管癌较多见于胸中段。 　　（4）胸下段：自气管分叉平面至贲门口全长的下1／2。 　　 　　2.食管癌的分型——一定要注意早期/中晚期？

具体分型

按肉眼或内镜所见（早期）

A.隐伏型（充血型）——最早期，多为原位癌；B.斑块型——最多见；C.糜烂型；D.乳头型，病变较晚。

　　食管癌的分型（续表）

　　按病理形态（中晚期）

髓质型

管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起。为均匀致密的实体肿块。

B.蕈伞型

瘤体呈卵圆形、扁平肿块状，向腔内呈蘑菇样突起。边缘与周围黏膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，底部凹凸不平。

C.溃疡型

瘤体表面呈深陷而边缘清楚的溃疡。溃疡深入肌层，阻塞程度较轻。

D.缩窄型（硬化型）

瘤体形成明显的环行狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞。

　　 　　3.扩散及转移 　　（1）直接扩散。 　　（2）淋巴转移： 　　①颈段癌——喉后、颈深和锁骨上淋巴结； 　　②胸段癌——食管旁、胸膜纵隔、膈下及胃周淋巴结，或沿气管、支气管至气管分叉淋巴结及肺门淋巴结。中、下段癌亦可向远处转移至锁骨上、腹主动脉旁和腹腔淋巴结。 　　（3）血行转移：较晚，可转移到肝、肺、骨、肾、肾上腺、脑。 　　二、临床表现 　　早期症状——吞咽固体食物时不适感（常不典型，易被忽略）。包括： 　　A、哽噎感、胸骨后烧灼、针刺或牵拉摩擦样疼痛； 　　B、食物通过缓慢，并有停滞感或异物感； 　　C、在吞咽流体食物后缓解、消失。 　　中晚期典型症状——进行性咽下困难

症状

原因

1.声音嘶哑

侵犯喉返神经

2.持续胸痛或背痛

侵犯食管旁组织

3.Horner综合征

压迫颈交感神经节

4.呛咳

食管严重梗阻致内容物反流入呼吸道

5.吞咽水或食物时剧烈呛咳，并发生呼吸系统感染

侵入气管、支气管，出现食管气管或食管支气管瘘

6.黄疸、腹水、昏迷

肝、脑转移

7.有黏液样物反流

咽下的唾液及食管的分泌物

8.梗阻症状暂时减轻，病情似乎好转

癌肿梗阻引起的炎症水肿暂时消退、或部分癌肿脱落

　　·患者逐渐消瘦、脱水、无力。 　　·最后出现恶病质状态。 　　体格检查 　　早期：可（-）。 　　中晚期：应特别注意锁骨上有无肿大淋巴结、肝有无肿块和有无腹水、胸水等远处转移体征。 　　三、诊断与鉴别诊断 　　1.诊断 　　（1）内镜检查 　　对临床已有症状或怀疑有早期病变又未能明确诊断者，首选食管镜检查。 　　在直视下钳取多块组织做病理组织学检查。 　　（2）食管X线气钡双重对比造影检查

食管癌

X线气钡双重对比造影结果

早期

（1）食管黏膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象。（2）局限性管壁僵硬，蠕动中断，钡剂滞留。（3）小的充盈缺损。（4）小龛影。

中、晚期

明显的不规则狭窄、充盈缺损或龛影，管壁僵硬。狭窄上方食管可扩张。

　　 　　早期——充盈缺损 　　 　　中晚期——龛影 　　　中晚期——充盈缺损 　　（3）CT扫描（尤其是增强CT） 　　可清楚显示食管与邻近器官的关系，如果食管壁局部厚度超过5mm，与周围组织界限模糊,提示食管有病变可能。 　　CT:有助于确定放射治疗靶区，便于制订治疗计划。 　　（4）食管脱落细胞检查 　　简便易行，普查筛选诊断方法，早期病变阳性率可达90%～95%。 　　吞入双腔塑料带网气囊食管细胞采集器，充气后缓慢拉出带网气囊，取网内附着物做脱落细胞检查。 　　 　　（5）超声内镜检查（EUS） 　　·可判断食管癌的浸润层次、向外扩展深度以及有无周围淋巴结或邻近脏器转移等； 　　·对肿瘤分期、制订治疗方案、评估外科手术切除可能性以及判断预后有很大帮助。 　　及时小结——食管癌的诊断手段选择（TANG）

题干

选项

1.确诊

A.食管镜

2.普查

B.食管脱落细胞检查

3.常用/首先采用

C.食管X线气钡双重对比造影

4.显示食管与邻近器官的关系、确定放射治疗靶区

D.CT

5.判断食管癌的浸润层次、向外扩展深度以及有无周围淋巴结或邻近脏器转移；对肿瘤分期、制订治疗方案、评估外科手术切除可能性以及判断预后有很大帮助

E.超声内镜检查（EUS）

　　2.鉴别诊断 　　早期：无典型症状，需与（1）返流性食管炎（2）食管憩室和（3）食管静脉曲张鉴别。 　　中晚期：出现咽下困难，需与（1）食管良性肿瘤、（2）贲门失弛缓症相鉴别。 　　（1）返流性食管炎 　　（2）食管胃底静脉曲张 　　肝硬化的常见并发症。 　　多数有肝病史，常有脾大、腹水。上腹部饱胀不适，恶心、呕吐，还可有呕血症状。 　　食管吞钡X线检查：虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损,纵行黏膜皱襞增宽，胃底静脉曲张时可见菊花样充盈缺损。 　　 　　（3）食管憩室 　　·概念：食管壁的局限性膨出，形成与食管腔相通的囊袋。 　　 　　临床表现：早期常无症状。 　　①发生炎症水肿,可有咽下哽噎感或胸骨后、背部疼痛感。 　　②憩室增大，可在吞咽时有咕噜声。 　　③憩室内有食物潴留，可引起颈部压迫感。 　　④淤积的食物分解腐败后可有恶臭味，并致黏膜炎症水肿， 　　引起咽下困难或食物返流。 　　体检：有时颈部可扪到质软肿块，压迫时有咕噜声。巨大憩室可压迫喉返神经而出现声音嘶哑。 　　诊断：主要依靠食管吞钡X线检查，有时需食管镜排除癌变。 　　 　　（4）贲门失弛缓症 　　·概念：指吞咽时食管体部无蠕动，贲门括约肌松弛不良。 　　临床表现： 　　①咽下困难、胸骨后沉重感或阻塞感。常与精神因素有关。 　　②热食较冷食易于通过，有时咽固体食物因可形 　　成一定压力，反而可以通过（与食道癌相反！）。 　　③初为间歇发作，后呈持续性进食困难。在夜间可发生气管误吸，并发肺炎。 　　诊断——食管吞钡造影： 　　1.典型特征：食管蠕动消失,食管下端及贲门部呈漏斗状或鸟嘴状，边缘整齐滑,上端食管明显扩张，可有液面，钡剂不能通过贲门。 　　2.吸入亚硝酸异戊酯或口服、舌下含服硝酸异山梨酯5～10mg可以使贲门弛缓，受阻钡剂通过。 　　纤维食管镜检查:可确诊。 　　 　　（5）食管良性肿瘤 　　分型： 　　①壁内型:发生于食管肌层,最常见食管平滑肌瘤，约占食管良性肿瘤的3／4。 　　②腔内型：包括息肉及乳头状瘤。 　　③黏膜下型：有血管瘤及颗粒细胞成肌细胞瘤。 　　症状和体征: 　　①较大的肿瘤：咽下困难、呕吐和消瘦等； 　　②部分可有：吸入性肺炎、胸骨后压迫感或疼痛感； 　　③血管瘤：可发生出血。 　　诊断：需经X线检查和内镜检查。 　　①平滑肌瘤：黏膜完整，呈椭圆形、生姜形或螺旋形。 　　②食管X线吞钡检查：可出现“半月状”压迹。 　　③食管镜检查：肿瘤表面黏膜光滑、正常。（切勿进行食管黏膜活检致使黏膜破坏）。 　　 　　四、治疗 　　1.手术：首选。 　　2.放疗：可增加手术切除率，提高远期生存率。 　　3.综合治疗：手术与化疗、放疗、中医中药相结合，有时可提高疗效、缓解症状、延长存活期。

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