颅内血管畸形手术的麻醉

1.颅内血管畸形(IntracranialVascularmalformations)是指脑血管发育障碍引起的脑局部血管数量和结构异常，并对正常的脑血流产生影响。1Russell将颅内血管畸形分为四类：动静脉畸形(arteriovenousmalformations)；海绵状血管瘤(cavernousangiomas)；毛细血管扩张(telangiectases)及静脉畸形(Venousmalformations)。本段仅就麻醉常见的颅内动静脉畸形（AVM）进行讨论。AVM是先天性脑血管异常，无明显家族史，其病理特点为非肿瘤性血管异常，临床上以癫痫、出血、偏瘫为主要症状。其发病部位以幕上远比幕下为多,约为9:1。按脑解剖部位分,以顶、额叶最多，颞叶及枕叶次之，丘脑、脑干及脑室均可发生；其供应动脉以大脑中动脉分布区为最多（占50%左右）,其次为大脑前动脉分布区。其发病年龄最多在20～30岁之间,绝大部分在40岁以前发病。AVM与袋形脑动脉瘤可同时存在,主要危险在病变中的小血管破裂出血,其他症状有抽搐、癫痫、脑实质出血伴脑萎缩、头痛、智力减退、面瘫、共济失调等,婴儿巨大AVM可引起心脏扩大及心力衰竭。手术治疗AVM能杜绝再出血,并阻止脑盗血,从而改善脑组织血供。AVM在重要功能中枢者不宜手术,可用血管内栓塞术,超选择导管及IBC塑胶注入治疗。

2.手术种类甚多，如结扎表浅供应动脉；局部去骨瓣减压+深部放射+颈动脉结扎术；结扎主要供应动脉;人工栓塞法及血管畸形切除法等。目前以血管畸形切除术最为理想，近年可在手术显微镜下进行,使手术损伤正常脑组织和脑血管显著减少，手术治愈率大为提高。手术原则与颅内动脉瘤手术相同，但需要广泛的手术剥离，操作时间较长，出血量极多。

3.麻醉处理：选用全麻，按需施行中度控制性降压。①目前多已采用吸入异氟烷降压；对年老、体弱、心功能差的病人可用硝酸甘油降压，速率为0.02～0.04mg/(kg﹒h)。②尼莫地平对脑血管有选择性扩张作用,对心肌抑制轻,用药后心排出量反而增加,停降压后无反跳现象,对预防术后心脑血管痉挛尤其有效，在脑血管手术中已被列为首选预防药，需仔细监测血流动力学、血气、酸碱平衡等。③因动静脉瘘致血流短路，可形成静脉动脉化和动脉静脉化改变，久之可引起心脏肥大、脉博增快、循环时间缩短、血容量增多,血管畸形处脑组织更缺氧，约有14%～30%病人出现智力障碍。所以,术中必须充分吸氧,维持脑灌注压,降低颅内压，以减少颅内盗血现象。由于畸形血管周围的脑组已处于缺氧状态，故慎用过度通气。畸形血管周一旦被切除后要严密观察防止发生“正常灌注压恢复综合征”引发的出血、脑水肿。

摘自国内专业书籍《现代麻醉学》

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