12号1例脑室外引流术合并睡眠呼吸暂停综

总结了1例双侧脑室外引流术+ICP监测术合并睡眠呼吸暂停综合征患者的护理体会，护理要点包括：严密的病情观察，重视术后引流管的护理，避免颅内感染的发生，呼吸暂停睡眠综合征的护理。

脑室外引流，睡眠呼吸暂停综合征，护理

脑室出血就是指颅内腔隙出血。分为原发性和继发性两种。脑室壁上脉络动脉破裂出血叫原发性脑室出血，比较少见。脑实质内的出血破入脑室者叫做继发性脑室出血。这种出血较多见。脑室出血在临床上，除表现出脑出血的一般表现外，还常有一些特殊的表现，为血液破入脑室的标志。

原发性脑室出血发生率占脑出血的3.1%～8.6%[1]，病死率46%[2]。通常本病由脑室壁血管畸形、高血压微动脉瘤、脉络丛血管瘤破裂所致，少见病因有：脑肿瘤、出血素质、静脉破裂、先天性脑积水等。

我科对于清醒或轻度意识障碍，脑室内积血不多且无明显脑室扩大者，一般先采取止血，减轻脑水肿、腰穿等保守治疗，若病人意识障碍加重或脑室明显扩大时会采取手术治疗，而且脑室外引流，简单易行，安全有效，并发症少，在无特殊禁忌证时，会尽早进行手术，解决梗阻性脑积水。本例患者在术后出现了睡眠呼吸暂停综合征导致颅内压一度波动较大，给护理工作带来了难度。经过了一个月不到的精心治疗和护理，患者康复出院。现将该患者的护理体会报告如下：

1.临床资料

患者杜万金，男，35岁，因“头晕、头痛半天”于-01-07入院，入院时神志嗜睡，GCS14分，血压/mmhg,血糖11.1mmol/l,头颅CT提示脑室出血，初步诊断脑室出血，高血压，收入ICU治疗，既往有高血压病史，口服“北京0号”，服药不规律，血压控制在/90mmhg左右。1-8患者复查头颅CT提示脑室出血较前相仿，CTA未见明显异常，神志仍处于嗜睡状态，建议转入我科治疗。患者转入后意识障碍加深，1-10在急诊全麻下行双侧脑室外引流术+颅内压监护术[3]，术后给予消炎、止血、营养脑神经等综合治疗[4]。1-12术后第二天，患者夜间出现睡眠呼吸暂停征，脉氧阵性下降后正常，颅内压在患者呼吸暂停期间可达50-60mmhg，血压最高可达/mmhg,呼吸恢复后颅内压最低8mmhg，血压也随之下降。1-22术后第十天，复查头颅CT脑室出血较前吸收，患者病情较前好转，拔除脑室外引流管及ICP，呼吸暂停综合征好转。1-22患者神志转清，停病重，转入普通病房，于-02-04康复出院。

2护理重点

2.1瞳孔意识、生命体征的观察

患者术后仍有再出出血的可能，严重时可导致急性脑疝，呼吸循环衰竭甚至呼吸心跳骤停，因此意识瞳孔的观察极为重要[5]。主要观察病人是否清醒以及意识障碍的程度和演变过程、GCS评分、观察瞳孔的大小、对光反射情况，判断瞳孔是否等大等圆，对光反射是否灵敏，间接判断患者的病情发展情况。患者转入我科第三天，神志由嗜睡转为朦胧，GCS评分10分，出现了病情变化，汇报医生后立即急诊行双侧脑室外引流术+ICP监测术，术后患者神志转为嗜睡状态。

患者既往有高血压病史，术后血压也一直持续偏高，易再发出血，影响临床预后。有研究分析显示入院时血压显著增高并且持续控制不充分与临床预后不良相关。脑出血对脑组织破坏性的损伤，可引起血压下降，对脑组织的刺激性的损伤，引起血压升高，两者并存，引起血压急剧的波动。正常的情况下，脑组织可耐受较大范围血压波动，通过小动脉直径的变化完成自动调节：血压增高时，小动脉收缩，血压降低时，小动脉舒张。针对患者血压持续偏高的情况，我们给予生理盐水10ml+亚宁定mg以微量泵4ml/h缓慢泵入，根据患者的血压情况调整输注速度。在此过程中，我们密切监测瞳孔、神志、血压、心率变化，频率Q15分钟,在更换补液时询问患者的姓名，进行护理操作时与患者交流来判断患者的意识状态，防止低血压休克的发生，及时发现病情的进展。

2.2用药指导

脑室出血的患者易出现脑血管痉挛，而脑血管痉挛将直接影响脑灌注，导致脑梗塞的发生，是该疾病致残和死亡的主要原因。脑室出血后由于血肿或血凝块，对颅底动脉机械性牵拉、压迫，下丘脑释放的神经介质改变了交感神经张力，通过神经反射可能会引起脑血管痉挛。体液中的血管收缩物质增多，如血栓烷素A2，儿茶酚胺，血管紧张素等5羟色胺增高是迟发性脑血管痉挛的主要原因。尼膜同针是我们科室最常用的预防脑血管痉挛的药物。尼莫地平半衰期很短，为1.1-1.7小时，进入体内后快速消除，静脉使用时需要持续滴注以维持有效的血液浓度，才能发挥最佳疗效。不输注时，患者失去药效保护，等于暴露于极大危险之中，很容易出现脑血管痉挛等并发症。尼膜同规范化应用应24h持续输注，这样可使患者获益最大化；而且可以减少静脉穿刺次数，也减少了我们的工作量。

患者术后血压一直维持在较高水平，一般都在/90mmhg左右，而此类患者的血压一般都要求控制在/80mmhg左右，以保证充足的脑供血，在使用亚宁定微泵治疗效果不佳后，医生给出了“高血压的阶梯疗法”，而尼膜同最常见的用药反应便是血压降低，为了使患者的血压平稳下降，我们联合使用了亚宁定和尼膜同。高血压阶梯疗法是世界卫生组织提倡的，临床医生治疗高血压的一种用药方法，即从单一药物的小剂量开始，逐渐增加用药剂量，足量后仍未能充分控制血压在正常范围，则加用第二种药物或更多的药物联合治疗，最终使血压控制在正常范围。犹如上阶梯一样，一步步地加用或换用药物。开始治疗时所选择的单一药物，称为第一阶梯，以后类推。这种疗法最初使用时第一阶梯药物，通常选用利尿剂或β受体阻滞剂。第二阶梯药物以及逐步升级治疗，也都是以利尿剂及β受体阻滞剂为主，但由于利尿剂及β受体阻滞剂的一些副作用，以及新型降压药物，如钙拮抗剂及转换酶抑制剂的问世，且这两类药物不引起代偿性钠水潴留，不必与利尿剂合用，故被世界卫生组织推荐为新的第一阶梯药物。在此我们运用了尼膜同和亚宁定两种药物，用药过程中，我们每15分钟测量一次血压，根据患者的血压调整两种药物的剂量及输注速度，以达到血压的平稳下降，血压降低同时也是尼膜同发挥药效的一种表现。经过三天的治疗，患者血压趋于平稳，基本控制在/80mmhg左右。尼膜同对血管有扩张作用且药物中使用了酒精溶剂，可导致头痛、面部潮红等不良反应，而其中的酒精溶剂在扩张血管的同时对血管内壁也造成了一定的刺激，易引发静脉炎。因此每次测量血压时我们都会去询问患者的主诉并向患者解释了可能出现的药物反应。在用药过程中我们选择上肢粗而直的血管输注尼膜同，并在留置针上接上三通管与补液一起输注，降低尼膜同的浓度，减轻对血管的刺激。在补液结束后我们会挂上一袋ml的0.9%氯化钠与尼膜同一同输注，用微剂量输液器调节速度，确保能维持到第二天补液开始，同时，我们还会预防性的使用喜辽妥软膏，每天三次涂抹在输液静脉处，一旦出现静脉炎，立即更换血管，局部用25%硫酸镁湿热敷。在我们的精心护理下，患者在用药过程中并未出现明显的发热头痛、面部潮红等反应，输液部位也仅有稍许的发红，并未出现静脉炎，减少了患者的不适。

2.3ICP及脑室外引流管的护理

患者术后有再出血和脑水肿的可能，颅内压力的数值可以直观的反应出术后的脑组织缺血缺氧情况,提示预后,对临床治疗具有重要的指导作用。颅内压是神经外科临床和科研的一项重要观测指标，对许多疾病的诊断和处理都有极其重要的参考价值。ICP测定是一种安全、可靠、灵敏的脑组织压力监测方法,为了确保监测数据的准确性，在进行监测前将记录仪器调零，并且患者保持平卧的姿势。治疗期间，我们为患者提供一个安静的休息环境，叮嘱患者一定要卧床休息，头部不能乱动，以免影响颅内血液和脑脊液引流，加重病情。同时叮嘱患者情绪保持稳定，避免情绪波动过大引发咳嗽、癫痫等导致颅内压升高，倾听患者的主诉，做好心理护理，尽量满足患者的需求。ICP正常值在0-20mmhg，根据医嘱我们把报警范围也设置为0-25mmhg,患者在呼吸暂停时颅内压会骤升,所以在监测仪报警时，我们会先唤醒患者，排除呼吸暂停的干扰，若颅内压还是持续高于25mmhg，我们将汇报医生，及时采用脱水剂或开放脑室外引流管，将颅内压控制在平稳水平。术后将双侧引流管及引流瓶固定在床头，使引流管高于侧脑室平面10-15cm，以维持正常的颅内压。根据医嘱引流量每日不超过ml，每班护士密切观察脑脊液的色、质、量并及时倾倒做好记录，根据颅内压的监测情况，及时调整引流速度，流苏不宜过快和过量，以免引起呕吐、头痛等不良反应。密切观察引流管有无有脑脊液流出，管内的液面随患者呼吸、脉搏有无上下波动。更换引流袋时严格无菌操作，更换时先关闭引流管，防止空气和脑脊液逆流入颅。患者脑室出血较多，医生多次给予脑室内注入尿激酶[6]，促进脑室内血排出，注射过程中患者无头痛、恶心、呕吐、胸闷、憋气等不适。更换引流袋术后第八天，患者复查头颅CT脑室出血较前吸收，患者病情好转，予拔除脑室外引流，切口敷料包扎好。

2.4睡眠呼吸暂停综合征的护理

患者术后第二天即出现了睡眠呼吸暂停综合征，睡眠时脉氧有阵性下降的情况，ICP也会随之升高，唤醒后恢复正常。睡眠呼吸暂停综合征是一种常见的、有一定潜在危险性的睡眠呼吸紊乱，临床上以每晚睡眠7小时中发生30次以上呼吸暂停，或每小时睡眠发作5次以上呼吸暂停，或呼吸紊乱指数＞5为诊断标准[7]。为了降低此病对患者的危害，当班护士24小时密切观察患者的呼吸频率、节律，监测血氧饱和度，随时巡视病房。在方便护理该患者及减少呼吸暂停出现次数方面，我们为患者提供了单独的病房，白天有一对一护工在旁陪护，增加与患者的交流，减少白天的睡眠时间，出现呼吸暂停时立即唤醒病人。科学研究发现，亲人的样子声音会刺激人的大脑，特别的是还能触动人的情绪，所以夜间我们特许由患者家属来陪护，在向患者家属讲解监护区手卫生、穿脱隔离衣等注意事项后让家属陪护在患者旁边进行唤醒刺激，护士也加强巡视。同时给予低流量氧气吸入，床边备好气管插管箱和呼吸机[8]。24h予床栏保护，避免外伤，尽量满足患者的需求，协助患者夜间以侧卧位为主。后期患者夜间呼吸平稳，颅内压平稳。

睡眠呼吸暂停综合征与患者肥胖、抽烟、劳累都息息相关，而且易合并高血压、心脏病、中风等，危害较大，所以患者出院时我们也做了相关方面的指导，主要是生活规律，戒烟、酒，平时进行适当的体育锻炼，合理膳食，坚持减肥。同时我们也向患者介绍医院，希望患者能去进行进一步的治疗。

3护理体会

我科收治的脑室出血的患者不在少数，合并睡眠呼吸暂停综合征的患者却实属罕见，此病不仅危及生命，还会影响术后的恢复和预后，在治疗和护理上也带来了困难。通过对该例患者神志、瞳孔、生命体征变化的观察，个性化的护理，恰当的安全防护，运用专科护理会诊等方式，为我科护理该类患者积累了一定的经验。

参考文献

[1]王金兰，陈玉霞，彭红霞，陈莹，黄燕.临床护理路径在脑出血患者护理中的应用.中国实用护理杂志,,26(21):13-14[2]田正丰.自发性脑室出血治疗临床分析.中国高等医学教育,年第06期[3]钟元冠.脑室外引流术治疗自发性脑室出血42例临床疗效观察.中外医学研究,年第03期[4]刘宇清,余吉.自发性脑室出血合并梗阻性脑积水的外科治疗.疑难病杂志,8年7卷第02期[5]董津平,昂梅鲜,李岚,朱凤华.双侧脑室外引流术治疗自发性脑室出血的疗效观察及护理.解放军护理杂志,4年21卷第04期[6]宋亚锋.脑室引流加尿激酶灌注并腰穿治疗自发性脑室出血36例临床分析.河南外科学杂志,年17卷第06期[7]白志冬,孟宪栋,魏千程,王煜,党涛,乔树州,刘丽华.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征辨证治疗研究概述.环球中医药,年9卷第05期[8]肖毅,钟旭.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的正压通气治疗.中华医学杂志,5年85卷第44期







































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