脑干海绵状血管瘤术前行弥散张量成像的价值

海绵状血管畸形（CMs）在一般人群中患病率仅为0.4%～0.8%。虽然大多数海绵状血管畸形（CMs）是幕上的，但是大约25%的这些损伤出现在脑干中。已有文献表明，深部海绵状血管畸形（CMs），特别是脑干中的CMs，相比于幕上的CMs，在初始出血事件发生率和重新出血率上要高的多。

尽管手术切除能够改善由于占位效应引起的症状并消除再出血的风险，但是脑干关键解剖构造对于手术干预构成极大的挑战，因为脑干区受损可以造成极为严重的术后并发症。

目前，已有各种术前或围手术期辅助技术已被用来辅助术前手术入路策略以及脑干CMs术中操作。例如：术前功能磁共振成像（fMRI），弥散张量成像（DTI），无框立体定向导航和术中神经监测等已经越来越多的被用在脑干CM手术治疗中。然而，并没有研究直接比较使用和未使用DTI在脑干CM手术的差别。

鉴于此，来自美国库兴神经科学研究所神经外科的JacobJanuszewski等，对脑干海绵状血管瘤病人术前脑干DTI检查结果是否能改进患者的术前手术入路规划或改善术后预后结果进行了评估，其研究结果发表在了近期的WorldNeurosurgery上。

JacobJanuszewski教授对～年间的16例脑干海绵状血管畸形病人进行了手术治疗，按照纳入及排除标准，最后10例患者进入本次研究。

该研究中的前5名患者根据高分辨率薄切MRI，临床表现或2点技术确定的解剖位置进行手术，其他5名患者在术前进行了DTI检查，并将其DTI结果结合MRI考虑在随后这些患者的外科计划及手术操作中。DTI结果被作为依据：1）功能纤维束无变形的位移；2）无中断的变形；以及3）功能纤维的中断。

手术方法分为2类。第一组包括接受传统MRI的患者，基于解剖标志，临床表现或2点技术的手术组。在第二组，其中接受DTI的MRI，手术方法最初基于上述标准决定。然而，如果最初选择的方法风险损害在DTI上识别的功能纤维的完整性，则在评估DTI之后修改或调整外科手术计划。

所有患者都接受了运动诱发电位监测（MEP），体感诱发电位和脑干听觉诱发反应。颅神经的肌电记录（CN）基于CM位置选择性地进行。

CMs的3个主要位置分类：中脑（前中脑，顶盖），桥脑（包括脑桥中脑和脑桥延髓的连接部以及小脑中脚的延伸）和延髓。海绵状血管瘤的大小基于薄层磁共振成像的测量。出血事件的确定基于1）新发神经功能缺陷，2）先前已有的海绵状瘤大小的增加，或3）先前已有的海绵状血管瘤的症状恶化。

在6～12周获得立即术后和第一次临床神经学检查。还记录从随访中收集的患者数据，并在分析中评估最后可用的结果。在最近的临床访问中使用修正的Rankin量表（mRS）评分，并将其分类为优异预后（mRS0~1），良好预后（mRS2），中等预后（mRS3）以及差预后（mRS3）。

图1本次研究里中脑、桥脑、延髓以及DTI评估的纤维束的解剖示意图。CST，皮质脊髓束；ML，内侧丘系；ICP：小脑脚上部；MCP小脑脚中部；SCP，小脑脚下部

图2（A）11岁男孩的轴位MRI显示出桥脑出大的海绵状血管畸形（箭头所示）；（B，C）矢状位和轴位DTI成像显示向前变形的皮质脊髓束（箭头所示）在前入路中风险更大；（D）术后MRI显示中脑区域病变的完全切除，仅边缘残留一些含铁血黄素

图3（A）63岁女性患者的轴位MRI显示左侧桥脑大的海绵状血管畸形；（B，C）DTI的三维重建显示预期的一些前方及前外侧放的皮质脊髓束；（D）该与海绵状血管瘤皮质脊髓束相对关系的示意图，可以看出术前规划的稍前手术入路的风险性叫高，最终选择了相对靠后的手术入路；（E）术中可见经迷路后乙状窦前入路的充分暴漏；（F）术中可见桥脑区域畸形血管切除后的乙状窦以及三叉神经，前庭面神经丛；（G）最后术中可见完全切除后的术区情况；（H）术后的MRI显示出病变的完全切除

尽管术前应用DTI的脑干CM患者相对与对照组有着较好的预后效果，例如本次研究中病例6（图2）和病例10（图3）中DTI的积极作用，但是统计学上并没有表现出明显的统计学意义，因此本次研究未能证明DIT的使用能够改善脑干海绵状血管畸形患者的预后。

JacobJanuszewski教授对结果进行了进一步的探讨分析。他认为对于脑干海绵状血管瘤患者，血管畸形所在的位置相对于术前DTI的成像占有更大的影响。

此外，由于本次研究的样本量过小，需要更大样本量的队列研究对这一因素进行全面的评估。同时，JacobJanuszewski教授也认为术前MRI结合DTI的使用对于选择术前手术入路依然有着重要作用。

编辑

李晴

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