介入栓塞治疗盆腔淤血综合征

原创王艳丽郑州大学一附院介入科?盆腔淤血综合征（pelviscongestionsyndromePCS）是由于盆腔静脉曲张淤血所引起，表现为“三痛二多一少”：长期下腹盆腔坠痛，腰背疼痛，深部性交痛；月经量多，白带增多；妇科检查阳性体征少。”最早在年由Rishet提出这一概念，认为PCS是“由于卵巢静脉瓣膜功能障碍导致静脉血倒流所致的下腹慢性钝痛、压迫感和沉重感等一系列不适症候群”。临床表现以盆腔为中心的不同程度的慢性盆腔疼痛，包括下腹疼痛、盆腔胀痛、阴道刺痛、外因和肛门坠胀累及腰骶部及下肢，月经量多、白带增多、性感不适、极度的疲劳感、尿频，有些伴有头晕、心悸、失眠、乏力等植物神经功能紊乱症状，几乎90%以上的病人有程度不等的上述症状。所谓慢性疼痛，系指各种形式的疼痛历时半年以上，频率为每周不少于5天，每天疼痛时间不少于4小时。此外，病人还常有月经过多，经前期乳房胀痛，经前期排便痛，膀胱刺激症状及阴道坠痛，肛门坠感等。这些症状皆在下午、晚上或站立后加重，性交后，月经临来前更甚。PCS“三痛二多一少”的特点即患者自觉症状重，主诉多，而妇科检查除偶见患者阴道壁淤血呈蓝紫色外阳性体征极少，体征与症状的不相符导致临床的误诊误治，容易误诊为盆腔炎、附件炎、子宫内膜异位症、慢性结肠炎、腰腿痛、神经官能症等。PCS引起疼痛的原因，也许因神经纤维受到与其伴行的迂曲静脉压迫所致。一、下腹部疼痛多数为慢性耻骨联合上区弥漫性疼痛，或为两侧下腹部疼痛，常常是一侧较重，并同时累及同侧或两下肢，尤其是大腿根部或髋部酸痛无力，开始于月经中期。有少数病人偶尔表现为急性发作性腹痛，易误诊为急性阑尾炎、卵泡破裂、异位妊娠破裂。二、低位腰痛病人所指的疼痛部位相当于骶臀区域水平，少数在骶骨下半部，常伴有下腹部疼痛症状。经前期、长久站立和性交后加重。三、淤血性痛经约半数以上患者有此症状。特点是月经前数天即开始出现下腹痛、腰骶部痛或盆腔内坠胀痛，有的还逐渐转为痉挛性疼痛，到月经来潮的前一天或第一天最厉害，月经第二天以后明显减轻。四、性感不快如问及病人性交时的感受时，常诉称性交时有不同程度的痛感，多为深部性交痛，有的几乎难以忍受，不但当时疼痛，次日下腹痛、腰痛、白带多等症状都明显加重，因而病人对性生活产生厌烦。五、极度疲劳感病人往往整天感到非常疲劳，几乎无力完成自己所担负的工作(包括家务)。六、白带过多一半以上的病人有白带过多的症状。白带的性状多为清亮、稀薄、透明的粘液，无感染征。与盆腔静水压增加有关。七、月经改变一部分病人有月经过多的改变，常因其子宫肥大被误诊为子宫肌瘤或子宫肥大症。经量多，因盆腔脏器淤血，血液回流不畅，经期月经量增多；还有一部分病人月经量反较前减少。但伴有明显的经前期乳房痛。八、瘀血性乳房痛70%以上的病人伴有瘀血性乳房疼痛、肿胀。患者自己能摸到乳房硬结，并有压痛，多于月经中期以后随上述症状同时出现，至月经前一天或月经来潮的第一天达高峰，月经过后，随同上述症状有所减轻，或完全消失。有的病人其乳房疼痛较盆腔疼痛为重，以至成为来诊的主诉。九、外阴阴道肿胀、坠痛盆腔瘀血症患者常有外阴和阴道内肿胀、坠痛感，或有外阴烧灼、瘙痒感。外阴可表现着色，阴唇肿胀或肥大，以至某种程度的静脉充盈、怒张或曲张。十、膀胱和尿道症状约有1/3以上患者在经前期有明显的尿意频数及排尿痛症状，常被怀疑为泌尿道感染，但尿常规检查正常。对某些症状严重的患者进一步做膀胱镜检查，可发现膀胱三角区静脉充盈、充血和水肿。个别患者由于瘀血的小静脉破裂可导致血尿。十一、直肠坠痛一部分患者有不同程度的直肠坠感、直肠痛或排便时直肠痛，以经前期较明显，尤以子宫Ⅲ度后位者较多见。十二、植物神经系统的症状绝大多数盆腔瘀血症患者都伴有某些植物神经系统的症状。其表现和严重程度虽不尽相同，但不外乎以下几个方面：(一)一般神经系统症状：心情烦躁，易激动，好生气，好哭有泪，情绪低落或心情忧郁，夜梦多，多恶梦，白天疲劳感及精神体力上的无能感常很严重，常有头痛，多为枕后部痛而非一般经前期头痛的类型。(二)心血管方面：可有心悸、心前区闷胀不适。(三)呼吸系统方面：有气短感，常需用力大口吸气。(四)消化系统方面：有呃气、腹胀及排气不畅的感觉。自觉食欲很差，消化不良，但实际上并不少吃，也不消瘦。(五)其他：全身到处有莫可言状的酸痛不适，如肩关节痛、髋关节痛、手指紧感，不少人还有眼球胀感等等。十三、体征与上述主观症状的严重程度不相称，腹部检查的唯一体征是压痛，部位多在耻骨联合上区，或在下腹部两侧有深压痛，一般来说并不显著，甚至没有一个恒定的特别明显的压痛点，即使在病人感到最痛的部位，也没有腹肌紧张及反跳痛。妇科双合诊时，查到子宫多为后位，稍大或正常。子宫颈肥大，呈紫蓝色，大多光滑，亦有糜烂者。后穹窿触痛、双侧附件压痛。但软如海绵。部分病人自觉乳房内有硬结，但检查所见只是乳头下方弥漫性肿大的乳腺组织，多伴有不同程度的触痛。PCS的发生原因较复杂，首先从解剖学来说，左卵巢静脉以直角汇入肾静脉后随之入下腔静脉，左肾静脉受到主动脉及肠系膜上动脉压迫。因此，左卵巢静脉常因回流不畅致静脉曲张。右卵巢静脉直接以锐角注入下腔静脉。其次，盆腔静脉管壁薄，弹性差，较易于扩张。盆腔各器官周围的静脉丛，如卵巢静脉丛、子宫阴道静脉丛、膀胱阴道静脉丛，相互影响。第三，孕期卵巢静脉显著扩张，以缓解子宫血管的压力，卵巢毛细血管容量扩张到60倍，并持续到产后数月，卵巢静脉重度扩张对静脉瓣膜功能构成不可逆损害。卵巢静脉瓣缺如也是导致PCS的原因之一。尤其是经产妇，左侧卵巢静脉瓣缺如率近15%，右侧达6%。第四，子宮后位、分娩等造成子宫阔韧带筋膜损伤，早婚、早育、性生活过频、多次人流术等均可导致盆腔静脉淤血水肿。如果女性缺乏雌激素，可以使盆腔内血管的张力增加，从而引起盆腔静脉曲张淤血。输卵管结扎术时输卵管系膜内子宫和卵巢静脉部分被结扎，静脉回流受阻，使部分受术者在结扎术后出现PCS。其它因素：如长期站立，从事重体力劳动等。近年研究认为，在以上诸多因素中，解剖因素是导致PCS最主要的原因。首选彩超检查，经阴道、会阴彩超是首选的诊断方法，优于经腹彩超检查。可见增粗条状（蚯蚓状）或斑片状红、蓝相间的血流，站位时显示更清楚，因为价廉、无创可作为PCS筛查的首选方法。彩超未见异常者，可进一步CT或MRI检查，增强扫描盆腔静脉扩张迂曲并可见瘤样扩张血管。腹腔镜检查可见盆腔静脉增粗、迂曲、曲张成团，而且可以确定盆腔内有无炎性病变。逆行卵巢静脉造影术（reterogradeovarian.venog--raphy）显示卵巢静脉丛淤血，目前认为逆行卵巢静脉造影术是PCS诊断的金标准。卵巢静脉造影并不建议单单作为检查手段，而应成为介入栓塞治疗前的一部分。PCS症状较轻者可以服用中药或静脉活性药物等，改善盆腔静脉淤血，减轻水肿，疼痛严重者可以服用消炎镇痛药物，但是药物治疗均为短期缓解，不能根治，停药后或服药过程中即可复发。对症状明显、药物治疗无效者，可以考虑手术治疗（介入手术）。既往手术方法有子宫悬吊术和子宫切除术，但是效果欠佳，易复发。且切除子宫损伤大，大多数患者难以接受。Carter研究表明，切除子宫不能缓解疼痛。80年代初，有人结扎或切除曲张静脉团治疗PCS，取得一定效果。近年来，应用弹簧圈、聚桂醇栓塞卵巢静脉安全，疗效可靠。Reginald等报道卵巢静脉栓塞技术成功率96%~%，卵巢静脉栓塞后有效率75%~%，疗效存在差异，可能与术者掌握的适应证标准不同有关。栓塞治疗前应分别对卵巢静脉的上、中、下段及下腔静脉，双侧髂内静脉进行造影，全面了解有无侧支引流静脉非常重要。栓塞应始于卵巢静脉的起始部，直至卵巢静脉--肾静脉开口下方水平，侧支也要全部栓塞。栓塞后复查造影确保完全栓塞，避免复发。文献报道90%~95%患者仅栓塞左侧卵巢静脉即可；当术前检查确认为双侧静脉曲张时，则应行双侧栓塞。介入治疗时间：月经前1~2周。局部麻醉，右股静脉穿刺，水膜导丝经股静脉、右髂静脉、髂总静脉到达下腔静脉，沿导丝引入5Fcobra导管至下腔静脉，左侧卵巢静脉开口于左侧肾静脉，右侧卵巢静脉开口于下腔静脉，确认卵巢静脉后，在水膜导丝配合下，换用直头侧孔导管，分别行下腔静脉，左肾静脉左卵巢静脉测压。将导管头端置于卵巢静脉起始部，中部，近卵巢部，分别行左右侧卵巢静脉逆行造影。在造影时为增加腹压，嘱患者行valsalva呼吸。选择直径与卵巢静脉相等的弹簧圈以彻底栓塞卵巢静脉，5分钟后再行卵巢静脉造影，若卵巢静脉不显影，证实栓塞成功后拔出导管鞘管加压包扎。静脉术后1~2小时下床活动，三天后出院。介入栓塞卵巢静脉安全、简单、易行，疗效确切，可在造影明确诊断后立即进行治疗，一次治疗即可解决问题，对中、重症患者效果显著，是首选的治疗方法。姓名：王艳丽科室：放射介入科专业方向：泌尿生殖、儿科介入及肿瘤介入职称/职务：副主任医师、副教授、硕士生导师专业特长子宫肌瘤子宫腺肌症宫颈癌难治性子宫出血输尿管阻塞肾癌输尿管肿瘤血管瘤输卵性不孕肝癌阻黄等主要成果凶险性胎盘植入介入保护下剖宫产；前置胎盘子宫动脉栓塞术防引产术中大出血等。主要著作介入临床研究与进展，布加综合征介入治疗，神经系统疾病介入治疗个人简介医院副主任医师，副教授硕士生导师。中华放射介入学组生殖泌尿系统疾病介入专委会副主任委员，中华放射学会介入专委会妇儿介入组常委，医院妇儿介入技术创新中心副主任委员，国际血管联盟中国分部河南分会血管瘤与脉管畸形专家委员会副主任委员，中国介入医学产业技术创新联盟常务理事，中国抗癌协会肿瘤介入学专业委员会儿童肿瘤专家委员会委员，国际血管病学联合会中国分会（IUA-CC）血管畸形专家委员会委员，中国康复医学会第一届皮肤病康复专业委员会血管瘤和血管畸形康复学组副组长，医院学会介入医学专业委员会青年委员会常委，中国医疗保健国际交流促进会介入诊疗分会委员，河南省医学科普学会介入专业委员会副主任委员兼秘书，科普学会青委主任委员。特此鸣谢王艳丽老师在百忙之中的编辑指导预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

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