超声基础

有的淋巴瘤呈圆形、椭圆形，边界清晰、光滑、整齐，内部无回声，有时酷似囊肿，

又如部分小肝癌（≤3cm）内部回声低，因有假包膜，其边界清晰、光滑，呈圆形，可有轻度后方回声增强等。

乳腺硬癌，由于肿瘤密度高，后方回声衰减明显。

总之，根据若干声像图特点综合分析才是可靠的。

囊肿和实性肿物的声像图特征

声像图特征

囊肿

实性肿物

外形

圆、椭圆

不定，可圆、椭圆、分叶状或不规则

边界回声

清晰光滑整齐，有明显的囊壁回声

不定，可光滑整齐，无回声晕

内部回声

无回声、可有低水平回声，分隔

有回声、无分隔

后方回声增强

显著

较少、不显著。衰减声影

侧边回声

有

可有，不定

第四节超声伪像（伪差）

声像图伪像（伪差）是指超声显示的断层图像与其相应解剖断面图像之间存在的差异。这种差异表现为声像图中回声信息特殊的增添、减少或失真。

伪像在声像图中十分常见。理论上讲几乎任何声像图上都会存在一定的伪像。而且，任何先进的现代超声诊断仪均无例外，只是伪像在声像图上表现的形式和程度上有差别而已

识别伪象非常重要。一方面可以避免伪像可能引起的误诊和漏诊；另一方面还可以利用某些特征性的伪像帮助诊断，提高我们对于某些特殊病变成分或结构的识别能力。我们不仅应当善于识别超声伪像的种种表现，还有必要了解这些伪像产生的物理基础

一、声像图伪像

（一）声像图伪像产生原因分类

1、反射折射混响多次内部混响、镜面反射、回声失落、折射声影、棱镜现象

2、衰减衰减声影、后方回声增强（软组织衰减系数差别过大产生伪像）

3、断层厚度（扫描厚度）伪像部分容积效应伪像；近场、远场（聚焦区外）图像分辨力降低所致伪像

4、旁瓣效应

5、声速伪像实际组织声速与仪器设定的平均软组织声速m/s差别所致伪像和超声测量误差

超声诊断仪显示屏上的厘米标志，是人体平均软组织声速声速m/s来设定的，通常对肝、脾、子宫等测量不会产生明显的误差。但是对声速过低的组织（如大的脂肪瘤），就会测值过大；对于声速过高的组织（如胎儿股骨径的测量），必须注意正确的超声测量技术（使声束垂直于胎儿股骨，不可以使声束平行的穿过股骨径长轴测量）否则引起测值过小的误差，但即使如此，测值亦偏小

6、仪器设备仪器和探头的品质

7、操作者技术因素增益、DCG、聚焦调节不当；声像图测量方法不规范

（二）超声伪像产生的主要原因和分类

1、混响混响伪像产生的条件超声垂直照射到平整的界面，如胸壁、腹壁，超声波在探头和界面之间来回反射，引起多次反射。混响的形态呈等距离多条回声，回声强度依深度递减。较弱的混响，可使胆囊、膀胱、肝、肾等器官的表浅部位出现假回声；强烈的混响多见于含气的肺和肠腔表面，产生强烈的多次反射伴有后方声影，俗称气体反射

识别混响伪像的方法是：

（1）、适当侧动探头，使声束勿垂直于胸壁或腹壁，可减少这种伪像

（2）、加压探测，可见多次反射的间距缩小，减压探测又可见间距加大。总之将探头侧动，并适当加压，可观察到反射的变化，从而识别混响伪像

2、多次内部混响和振铃效应超声束在器官组织的异物内（亦称靶内，如节育器、胆固醇结晶内）来回反射直至衰减，产生特征性的彗星尾征。此现象称内部混响。

超声束在若干微气泡包裹的极少量液体中强烈的来回反射，产生很长的条状图像干扰，为振铃效应。振铃效应在胃肠道内（含微气泡和黏液）相当多见。

3、切片（断层）厚度伪像亦称部分容积效应伪像。产生的原因：超声束形状特殊而且波束较宽，即超声断层扫描时断层较厚所引起

例：肝脏的小囊肿内可能出现许多点状回声（来自小囊肿旁的部分肝实质）

4、旁瓣伪像由主声束以外的旁瓣反射造成。在结石、肠气等强回声两侧出现“披纱征”或“狗耳样”图形，即属旁瓣伪像。旁瓣现象在有些抵挡的超声仪器和探头比较严重，图像的清晰度较差

5、声影在超声扫描成像中，当声束遇到强反射（如含气肺）或声衰减很高的物质（如瘢痕、结石钙化）声束完全被遮挡时，其后方出现条带状无回声区即声影。边界清晰的声影对识别瘢痕、结石、钙化灶和骨骼时很有帮助，边缘模糊的声影，常是气体反射或彗星尾征的伴随现象

6、后方回声增强在超声扫描成像中，当声束通过声衰减甚小的器官组织或病变（如胆囊膀胱囊肿）时，其后方回声增强（超过同深度的临近组织的回声）这是由于距离增益补偿对于超声进入很少的液体仍在起作用的缘故。利用显著的后方回声增强，通常可以鉴别液性与实性病变

7、侧边声影和回声失落声束通过囊肿边缘或肾上极、下极侧边时，可以由于折射（且入射角超过临界角）而产生边缘声影或侧边回声失落（全反射）。改变扫差角度有助于识别这种伪像，边缘声影也见于细小的血管和主胰管的横断面，呈小等号“=”而非小圆形。超声引导穿刺时，人们经常遇到针杆或导管显示不清的困扰，皆因声束斜形（而非垂直）入射针管或导管的壁，引起回声失落（全反射）的缘故

8、镜面伪像当肋缘下向上扫查右肝和横隔时，若声束斜射到声阻差很大的膈肺界面时全反射，会发生镜面伪像。通常在声像图中，膈下出现肝实质回声（实像）膈上出现对称性的肝实质回声（虚像或伪像）；若膈下肝内有一肿瘤或囊肿回声（实像），膈上对称部位也会出现一个相应的肿瘤或囊肿回声（虚像或伪像）。声像图上的虚像总是位于实像深方（经过多途径反射形成）。如果膈肺界面（全反射条件）消失如右侧胸腔积液时，只能显示膈下肝实质和膈上的胸水，镜面伪像不可能存在。

9、棱镜伪像仅在腹部靠近正中线横断面扫查时（腹直肌横断）才出现。例如早孕子宫在下腹部横断扫查时，宫内的单胎囊可能出现重复胎囊伪像，从而误诊为双胎妊娠；。此时，将探头方向改为矢状断面扫查，上述双胎囊伪像消失

10、声速失真（声束差别过大伪像）超声诊断仪显示屏上的厘米标志（电子尺）是按人体平均软组织声束m∕s来设定的。通常，对肝脾子宫等进行测量不会产生明显的误差。但是，对声束过低的组织（如大的脂肪瘤）就会测值过大；对于声速很高的组织（如胎儿股骨长径测量），必须注意正确的超声测量技术（使声束垂直于胎儿股骨，不可使声束平行得穿过股骨长轴测量），否则一起测值过小的误差。

二、多普勒超声伪像

（一）超声伪像产生的主要原因和分类

1、有血流彩色信号过少或缺失

（1）多普勒超声（频移）衰减伪像：彩色信号分布不均，即“浅表多血供，深方少血供或无血供”；深部器官血流如肾实质、股深静脉较难显示。

（2）多普勒增益过低，频谱滤波设置过高

（3）测低速血流时，不适当的采用较低频探头；测高速血流时，不适当的采用高频探头

2、有血流彩色信号过多

（1）多普勒增益过高（彩色外溢）

（2）仪器厂家故意设置“彩色优先”血管往往表现粗大

（3）使用声学造影剂

3、无血流，出现彩色信号

（1）频谱滤波设置过低

（2）多普勒增益过高，出现背景噪音

（3）镜面反射伪像：在强反射界面深方出现对称性彩色信号

（4）闪烁伪像：心搏、呼吸、大血管搏动

（5）组织震颤（高速血流\被检者发音）

（6）快闪伪像见于尿路结石等（位于结石声影中）

4、血流方向、速度表达有误

（1）彩色混叠：PRF过低、测高速血流时采用过高频率探头或较高多普勒频率

（2）方向翻转键设置不当、探头倒置

（3）血管自然弯曲走行（仪器不会识别θ角度）

（4）入射声束与血流方向接近垂直

（二）频谱多普勒超声伪像

比CDFI伪像简单。充分了解彩色多普勒超声伪像，就易于理解频谱多普勒超声伪像的产生和多种表现。

彩色多普勒成像的优点是迅速、直观的显示血流。

但是CDFI检测血流不及多普勒频谱敏感。

如果CDFI未显示彩色信号，换用频谱分析法有时可检测出血流信号

多普勒频谱测量血流时，正确调节取样容积的大小和位置，进行角度校正（＜60°）均至关重要。在使用微泡声学造影剂时，多普勒频谱幅度增加，切勿将它误认为实际血流速度的增加

（三）多普勒超声伪像受操作者技术因素和仪器调节的影响很大

应熟悉仪器的性能，熟练掌握有关的旋钮操作

1、正确选择探头对于浅表器官采用高频探头（﹥7MHZ），对于腹部和心脏分别采用3.5~5MHZ和2~3MHZ探头

2、对于深部组织内的血流多普勒频移，宜选择较低的多普勒频率（限于高档机）或较低频率的探头

3、适当调节聚焦区、取样框和取样容积的大小，正确调节彩色速度标尺（PRF）.适当调节多普勒增益的灵敏度，注意血流方向和校正角度等。必须注意以上每一个环节

（四）小结

多普勒超声伪像种类繁多，表现各异。认识CDFI伪像的常见性和复杂性，对于提高超声工作者的识别能力和仪器操作技巧具有重要意义。这样，我们有可能最大限度的减少伪像干扰，减少诊断误区，甚至利用多普勒超声伪像，达到提高临床诊断水平的目的

第五节、腹部超声扫查与超声图像方位标识方法

一、被检查者体位仰卧位、俯卧位、左侧卧位、右侧卧位、半卧位还有坐位和立位

二、腹部断面扫查解剖标志

1、横断面：剑突水平、脐水平、髂前上棘水平、耻骨联合水平

2、纵断面：以腹正中线为标志（背部以背部正中线为标志）正中矢状断面（左右）正中旁矢状断面：以正中线向左右旁开xxcm代表（或以Lxxcm/Rxxcm）

第四章、超声新技术和新方法

第一节、三维超声成像

一、三维超声成像技术种类

（一）静态三维超声成像先进行二维超声成像，然后用电脑技术对采集的二维图像进行重建，成为三维图像

（二）实时三维超声成像以特制的探头，用电脑技术高速处理每次扫查的大量数据，即时显示三维超声图像，就是真正实时显示的三维超声图像。

二、三维超声成像显示方式三维超声成像显示方式了解　表面成像、透明成像、结构成像

三、三维超声成像与二维超声成像的比较

1、三维成像能更准确地了解器官或病变的形状、轮廓、大小等

2、三维显示组织脏器的邻接关系更清楚和准确

3、三维成像可从不同的视角观察解剖结构、如俯视、仰视、侧视、内视等

4、补充二维成像不易显示的病变，如胎儿唇、腭裂等畸形。

四、三维超声成像的临床应用

1、在瓣膜病、先天性心脏病等心血管病时，较全面的显示病变的全貌，并能从各种角度观察病变的情况

2、冠心病时单独应用或负荷试验、超声造影并用，可立体显示心肌灌注缺损区、心肌缺血区，并测量其累及范围

3、心内血流的三维显示，可测量计算分流量、返流量的大小

4、用于多普勒组织成像，可立体观察心肌活动的顺序，检测心脏异位起搏点、传到顺序、传导途径等

5、心功能测定，心室容积、心搏量、射血分数等的立体测量。

6、检测胎心病变，如先天性心脏病等

7、腹腔盆腔脏器的病变，如增生、肿瘤、结石、畸形等

8、胎儿先天性畸形，如面部、肢体畸形等

适宜于观察胎儿骨骼的三维显示方式结构成像

第二节超声造影

一、超声造影基本原理

（一）超声造影的散射回声源

微气泡是超声造影的散射回声源，包括空气、氧气、二氧化碳、氟烷类、六氟化烷等气体

（二）超声造影散射回声信号强度

散射回声信号强度与微气泡大小、发射超声功率大小成正比，与检测的深度呈反比。射频法测定的声强是定量评价造影充盈效果的一种方法

（三）超声造影剂在血液循环中持续的时间

持续时间与微气泡密度及最大圆截面成正比，与微气泡在血液的弥散度、饱和度呈反比

二、超声造影途径

（一）右心造影从末梢静脉注入，造影剂微气泡直径大于红细胞直径（大于8um）只在右心系统及肺动脉显影

（二）左心造影从末梢静脉注入，造影剂微气泡直径小于红细胞直径（小于8um）从右心通过肺循环回到左心，再从主动脉到外周血管

（三）心肌造影与左心造影相同，但须使彩色能量多普勒谐波成像、反向脉冲谐波成像以增强造影剂显示；如造影剂微气泡直径小于1~2um，用二次谐波成像，间歇式超声成像技术即可

（四）全身血管及外周血管超声造影造影剂从肘静脉注入采用的造影剂参考上述。

三、超声造影剂的成分

以人血白蛋白、脂类、糖类及有机聚合物做包囊，以空气、氟碳类（烷、六氟化碳）等气体为微气泡

四、超声造影剂注入人体的方法

（一）弹丸式注射即一次性把造影剂全部推注入末梢静脉

（二）连续式注射　与静脉输入法相似，造影剂溶液的浓度较低，可维持较长的造影时间

五、增强超声造影效果的技术

（一）二次谐波成像

由于超声在人体组织中的传播及散射存在非线性效应，可出现两倍于发射波（基频）的反射波频率，即二次谐波或称二次谐频。二次谐波的强度比基波低，但频率高，被接收时只反映了造影剂的回声信号，基本不包括基波（解剖结构）回声信号。因此噪音信号少，信∕噪比高，分辨力高

在临床上主要用于增强细微病变的分辨力，减少近场伪像及近场混响。在心血管方面主要用于增强心肌和心内膜显示，增强心腔内声学造影剂的回声信号

（二）间歇式超声成像

用心电触发或其他方法使探头间歇发射超声，使造影剂能避免连续性破坏而大量积累在检测区，在再次受到超声作用时能瞬间产生强烈的回声信号

（三）能量多普勒谐波成像

能量多普勒对低速低流量的血流能成像，因此能提高对心肌造影显示的敏感性

（四）反向脉冲谐波成像

在甚短的时间间隔内相继发射两组相位相反的超声（基波）在反射回声时基波因相位相反而被抵消；而谐波相加因而信号更增强

（五）实时超声造影成像

超声造影时，图像帧频不降低，可以实时观察室壁运动及血流的实时灌注情况。其方法是交替发射高功率和低功率超声（高机械指数与低机械指数），造影能实时显示微气泡在血管内的充盈过程

自然组织二次谐波成像：原理与造影剂谐波成像不同。超声在人体组织中传播时，在压缩期声速增加，而驰张期声速减低。此即产生声速的非线性效应而可提取其二次谐波。自然组织二次谐波成像具有分辨率高，噪音信号小，信∕噪比高等特点

六、超声造影的临床用途

（一）心血管系统

1、右心造影识别解剖结构，诊断心腔与大血管的各种右向左分流，诊断右心瓣膜口、肺动脉瓣膜口的返流，据负性造影区协助判断心腔与大血管的各种左向右分流

2、左心造影与右心造影相似，但可直接观察造影剂从左向右分流，观察左心瓣口、主动脉瓣口的返流

3、心肌造影检测心肌梗死的危险区，心梗区，冠心病心绞痛型的心肌缺血区，心绞痛或心肌梗死侧枝循环是否建立，判断心肌存活，测定冠脉血流储备，评价介入治疗效果

（二）腹部脏器、表浅器官、外周血管、增强对小血管、低速低流量血流的显示

第三节多普勒组织成像

一、多普勒组织成像基本原理

①用彩色多普勒血流显像的原理，因血流速度比室壁运动速度快，但运动能量小，②改变彩色多普勒滤波器条件为低通，使速度低、能量高的组织被显像，而血流不被显像

二、多普勒组织成像的显示方式

速度型原理与彩色多普勒血流显像相似，用此显示心肌活动速度、方向。、

能量型原理与能量型多普勒血流显像相似，以单一彩色显示室壁的运动，显像更清晰，不受噪音信号的干扰，不能表示室壁运动的方向和速度

三、多普勒组织成像速度型的显示方式

（一）二维成像与灰阶二维成像相同，但以彩色编码显示，在室壁断面上可显示和测量心肌运动速度的分布情况（心内膜＞心肌＞心外膜）

（二）M型与M型超声心动图相似，但以彩色带表示心肌在一定空间上的运动速度与时相变化，可表示室壁运动方向及运动速度

（三）脉冲波多普勒　与常规的频谱多普勒不同，不用以检测血流，而用于检测室壁及瓣环等解剖结构的运动速度、运动方向

四、多普勒组织成像的用途

（一）室壁运动异常的检测诊断

1、冠心病阶段性室壁运动减低、消失、矛盾运动，心梗区的大小。与负荷试验、超声造影并用，提高检测的敏感性。跨壁心肌速度阶差（MVG）减低。区域性舒张功能减低

2、肥厚型心肌病跨壁心肌速度阶差减低，收缩及舒张功能减低

3、扩张型心肌病室壁运动普遍减低，跨壁心肌速度阶差(MVG)减低，收缩及舒张功能减低

4、限制型心肌病室壁运动减低，心肌运动速度减慢，舒张功能减退

（二）收缩功能及舒张功能减退

（三）心脏传导系统的电生理研究（具有加速度型的多普勒组织成像）

（四）心肌超声造影，能量型多普勒成像，可增强心肌造影的回声强度室壁运动异常的检测诊断

（二）（三）（四）见后述有关内容

第五章、超声诊断临床基础

第一节人体不同组织和体液回声强度

一、回声强度分级

人体组织和体液回声强度可分为：高水平回声（强回声）、中等水平回声、低水平和无回声四级。可以简称为高、中、低、无四级。若有需要，在高回声和低回声之前还可根据需要冠以形容词如“极高水平回声”和“极低水平回声”。介于两极之间的回声，可以用“中高水平回声”和“中低水平回声’来表示。

极高（强）回声常伴声影，见于：含气肺（胸膜——肺界面）、胆结石、骨骼表面（软组织-骨界面）

典型的中等水平回声见于肝、脾实质；

典型的低回声见于皮下脂肪；

典型的无回声见于胆汁，尿液和胸腹水（漏出液）

高回声见于皮肤、肝脾包膜，血管瘤及其边界等。

有些强回声结构如小结石、前列腺内小钙化灶等，由于超声聚焦和超声频率等因素，不一定有声影

二、人体不同组织声衰减程度的一般规律

1、均质性液体（介质）如胆汁、尿液为无回声，应当注意：有些均质的固体如透明软骨、小儿肾椎体，可以出现无回声或接近无回声。所以，个别固体可呈无回声，但必须是均质性的

2、非均质性液体（介质）如尿液中混有血液和沉淀，囊肿合并出血和感染时，液体内回声增加。软骨等均质性组织如果纤维化、钙化（非均质性改变），则由原来的无回声（或接近无回声）变成有回声

所以认为“液体均是无回声的，固体均是有回声的”这种看法是片面的、不正确的。

3、引起回声增强的常见原因，例如均质性的液体（如血液、脓液）中混有许多微气泡；血液常是无回声的，但是新鲜的出血、新鲜的血肿、静脉内血栓形成时回声增多、增强（凝血块内有大量纤维蛋白）；纤维化、钙化等非均质性改变等

4、人体不同组织回声强度顺序肾中央区（肾窦）＞胰腺＞肝、脾实质＞肾皮质＞肾髓质（肾锥）＞血液＞胆汁和尿液

正常肺（胸膜-肺）、软组织-骨骼界面的回声最强；

软骨回声很低，甚至接近于无回声。

病理组织中，结石、钙化最强；纤维化、纤维平滑肌脂肪瘤次之；典型的淋巴瘤回声最低，甚至接近无回声

肝血管瘤多呈高回声；肾血管平滑肌脂肪瘤呈高回声；典型的淋巴瘤呈无回声；瘢痕多呈高回声；新鲜出血呈低回声；新鲜血栓呈低回声；陈旧血栓呈高回声；

5、正常人体不同组织回声强度举例

（1）皮肤;高（水平）回声或较强回声

（2）皮下脂肪组织：低(水平)回声

（3）肝、脾实质：典型的中等水平回声（等回声）

（4）肾皮质：等回声，比肝脾实质回声略低。

肾锥体：中低水平回声。低水平回声多见于青少年和儿童肾锥体

（5）肝、脾、肾的包膜：高回声

（6）胸膜—肺组织：极高水平回声伴有多次反射和声影

6、脂肪组织的特殊性脂肪属于疏松结缔组织。由于其中胶原纤维含量和血管成分的多少的不同，不同部位的脂肪组织可有很大的差别。例如：

（1）皮下脂肪组织：常呈比较典型的低水平回声

（2）肾中央区（肾窦内脂肪组织与肾血管、肾集合系统相互交错排列）：呈高水平回声或强回声

（3）腹腔动脉和肠系膜上动脉周围脂肪组织：高水平回声。大网膜中的脂肪组织（富含血管、纤维成分）亦呈高回声

第二节不同组织声衰减程度的一般规律

一、组织内含水分愈多，声衰减愈低

血液是人体中含水分最多的组织，比脂肪、肝、肾、肌肉等软组织更少衰减。但是血液因蛋白含量高，故比尿液、胆汁、囊液等衰减程度高，后方回声增强程度远不及尿液、胆汁、囊液显著

人体不同组织的声衰减比较

声衰程度

极低

甚低

低

中等

高

极高

不同组织和体液

尿液

肝脾肾

肌腱

骨

胆汁

血液

脂肪

肌肉

软骨

钙化

囊液

心脏

瘢痕

肺含气

胸腹水

脑

伴随声影

—

—

—

_

+/_

+

后方回声增强

+

+/_

_

_

_

_

二、液体中含蛋白成分愈多，声衰减愈高

由于血液蛋白含量比胆汁、囊液、尿液高得多，故声衰减较高，后方回声不显著，声像图上血液后方回声增强和囊液、胆汁后方回声增强有显著区别，具有鉴别诊断意义

三、组织中含胶原蛋白和钙质愈多，声衰减愈高

组织中含胶原蛋白和钙质愈多，声衰减愈高。

例如：瘢痕组织、钙化、结石和骨组织均可有显著的声衰减，而且常伴有声影。

人体组织中以骨骼和含气肺衰减程度最高，而且均伴有声影（注：骨骼或结石后方声影边界清晰；含气肺的混响后方声影的边界模糊不清）。软骨瘢痕和肌腱声衰减的程度也很高，肝、脾、肾等组织属于中度衰减，皮下脂肪声衰减较低

四、人体不同组织和体液声衰减的比较

1、人体中骨、钙化、肺（含气）声衰减极高并伴有声影

肌腱软骨瘢痕声衰减高并可能伴有声影

2、人体中肝脾肾、肌肉、心脏、脑属于中等声衰减

3、血液声衰减程度甚低。可能会有后方回声增强

4、含气肺密度很低，是否不易引起声衰减含气肺衰减程度最高，而且均伴有声影（注：骨骼或结石后方声影边界清晰；含气肺的混响后方声影的边界模糊不清）

第三节声像图基本断面与声像图分析

一、基本断面

心脏超声：左右室长轴断面、短轴系列断面

腹部超声：纵断面（正中、正中旁）、横断面、斜断面、冠状断面

二、声像图分析

对于腹部超声断层图像，可以由浅入深的按解剖层次进行分析。腹部声像图应包括：皮下、皮下组织、肌肉组织（腹壁组织）、腹膜腔以及腹部内脏结构。对临床上要求检查的部位和脏器，应重点进行仔细检查和分析

三、内脏声像图描述

描述的内容包括（以肝脏为例）：外形、包膜（边界）回声、实质内部回声、后方回声（有无回声衰减或增强）、血管回声、脏器位置和毗邻关系(掌握)　实质内有无弥漫性病变或局限性病变如：肿物及肿物的物理性质（囊性、实性、混合性）等。

四、囊肿和实性肿物声像图比较与鉴别

声像图典型的囊肿和实性肿物是容易鉴别的。但是，单凭外形（圆、椭圆）、内部回声、有无后方回声增强和侧边声影有无的任何一条来鉴别，均不可靠，应进行综合分析才可靠。

例如，有不少囊肿合并感染或出血，内部可以出现回声；

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