病例讨论浙二神外周刊第61期伴

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病史简介

患者：女，20岁，左枕叶脑出血2月半余，发现左枕叶占位7天。

患者2个半月前出现头痛呕吐，伴右侧视野视物不清，医院经CT检查考虑左侧枕叶脑出血，予以对症治疗。7天前复查头部CT并做增强显示：左侧枕叶占位性病变（图1）。

查体：右侧视野缺损。视野检查见右侧视野同向性偏盲（图2）。

术前影像

图1.术前影像资料A：医院头部增强CT显示左枕叶占位性病变，伴明显强化，B：医院头部磁共振平扫显示肿物同周围组织分界不清，C：我院头部磁共振波谱显示肿瘤内部Cho峰升高，NAA峰降低，考虑胶质瘤可能性大。

图2.术前视野检查显示双眼右侧视野同向性偏盲。

诊疗经过

手术

等待增强磁共振检查期间，患者头痛、呕吐等颅高压症状明显。于-09-02日全麻下行左枕叶病变切除术，术中冰冻提示（左枕叶）恶性肿瘤，考虑高级别胶质瘤。

术后过程

术后患者颅高压症状缓解，术后CT显示肿瘤全切，术后20日CT显示瘤腔周边线样强化，考虑瘤腔周边炎症反应（术后2.3个月后强化消失）（图3）。术后病理提示（左枕叶）胶质母细胞瘤，WHOIV级。分子检测提示MGMT启动子甲基化，1p19q无共缺失。

图3.术后影像学表现。A：术后第2日头部CT，B：术后第20日，放疗前头部磁共振增强。

辅助治疗

术后于.9.29和.10.27分别行左枕叶原瘤区6MV-X线PTV1D95/cGy/23F、PTV2D95/cGy/7F辅助放疗。放疗期间另予替莫唑胺mg（75mg/m2）每晚1次口服同步化疗（因经济条件较差，患者拒绝进一步辅助化疗）。

后续治疗

患者放疗后2.3个月、5.1个月、8.6个月头部磁共振显示病灶稳定（图4）。术后11个月后，患者感后颈,腰背针刺样疼痛,向右下肢放射,行走或坐位时较明显,休息后可缓解。头部磁共振显示左侧侧脑室三角区的脑室壁线样强化（图4），脊髓磁共振显示脊髓表面多发线样、结节样强化，考虑脑脊液播散转移性肿瘤（图5）。

图4.患者手术后序贯磁共振增强扫描。术后第11个月，患者出现颈部及腰背部疼痛时，侧脑室三角区脑室壁轻度线样强化。

图5.术后11.4个月，患者出现颈部及腰背部疼痛时，脊髓表面多发线样、结节样强化，考虑脑脊液播散转移性肿瘤

建议患者行替莫唑胺治疗，患者拒绝，给予贝伐单抗mg（4.25mg/kg）一次，静滴后患者自觉症状明显缓解，2日后复查脊髓磁共振，显示脊髓表面强化范围减小（图6）。

出院后患者失访。

图6.应用贝伐单抗前后，脊髓增强磁共振对比，应用贝伐单抗后2天，脊髓表面增强病灶范围减小。

讨论

本病例是一例伴有广泛脑脊液播散的胶质母细胞瘤病例。脑脊液播散的肿瘤的早期诊断和治疗都是具有挑战性的。

哪些肿瘤容易发生脑脊液播散？

最容易发生脑脊液播散的原发脑肿瘤有：

髓母细胞瘤

原始神经外胚层肿瘤（PNET，WHO版分类称为：伴有多层菊型团的胚胎性肿瘤）

室管膜瘤

生殖细胞瘤

脉络丛癌

胶质母细胞瘤

间变性星形细胞瘤

最容易发生脑脊液播散的转移性肿瘤包括：

乳腺癌

肺癌

黑色素瘤

淋巴瘤

白血病

自：Radiopaedia：







































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