忠告医生注重基本功，是走向未来的坚定

（与20多万医者一起，每天成长一点点）

编者按：重视医生基本功已经说了很多年，但医疗设备发展的脚步还是把伸出三个手指头把脉的白胡子老中医远远地落在了后面。PET、核磁共振、高压氧舱的巨大轰鸣声，让拿着听诊器的医生们无法凝神静气地分辨干湿罗音。这个时代的浮躁与高效让一切基本的、不温不火的东西仿佛变得可有可无。

然而，基本就是基本，就像B超不过就是仿生了蝙蝠一样，现代的造影技术和血液流变检查不过就是再现和还原了医学的本来面目，而代替不了医学的本原。长期以来，对于基本功的概念往往又落入窠臼，其实，基本功不仅仅是用好听诊器、使对叩诊锤。它本身的含义超出医学本身甚远：医学过去不是，现在和将来都不是一门纯粹的自然科学。毕竟，再发达的机器也代替不了人的四肢和大脑。拯救人类的，终将是人类自己。

如果一位20多岁的女性患者，因为突医院就诊，接诊医生首先会怎么办？

这是一个真实的假设，不是一道医学考试题目。事实上，接诊医生没有详细问诊和做体格检查（包括神经系统检查）就为患者开了脑部磁共振检查。检查结果很快出来了：磁共振提示她左侧脑部额顶叶有一个血管瘤。

于是，医生认为他找到了这位患者说话不清楚的病因，而且以后的所有医生都按照这个线索为病人进行检查和治疗。结果她的症状没有任何减轻，反而有所加重，还出现了吞咽困难和右侧肢体轻度偏瘫。

脑部的病变会产生现在的症状吗？患者得的到底是什么怪病？为什么最先进的仪器检查和治疗都无法治愈，甚至连诊断都是错误的呢？

问出来的诊断

这是一个真实的病例。医院神经内科主任医师冯周琴是最终得出结论的会诊医师。

在排除了球麻痹以后，冯周琴没有盲目的采用任何仪器检查。而是又一次详细的询问病史。了解到患者虽然有吞咽困难，但却没有饮水发呛，喝水和进食稠的东西一样困难，可能是吞咽无力，“而且，患者提到早餐时会好一些。早餐时好一些？中午和晚上严重？说话不清也是早晨轻，晚上重？患者均做了肯定的回答！”冯周琴说，随着问诊的不断深入，排除的范围逐渐扩大，慢慢的，一个清晰的结论浮现在冯周琴的脑海中。

这到底意味着什么？

“重症肌无力”！这是经过会诊以后得出的令人震惊的结论！

第二天，冯周琴为患者下了注射一支新斯的明的医嘱，数分钟后，她奇迹般地恢复正常了。进行肌电图重复电刺激试验，肌电波有明显衰减现象，这支持了重症肌无力的诊断。患者连续几天口服常规剂量的新斯的明后已经完全恢复到正常状态。

几元与几万元的博弈

一个农村妇女，在丈夫的陪同下，求医院，走了一大圈的弯路，做了大量的检查、治疗，甚至做了脑部γ-刀手术，花费数万元没有任何疗效且逐渐加重的疾病，在做出是正确诊断后，仅仅花去数元钱就明显好转。整个诊断没有做过任何仪器检查，进行的完全是问诊和体格检查。这到底说明什么？

冯周琴认为，这是重检查，轻病史，轻体格检查、不进行分析导致误诊、误治的典型病例。是患者的症状不典型吗？不是。是医生从来没有在书上学过这种病吗？也不是。是现代医学没有办法确诊?更不是。恰恰相反，现代医学影像学检查越来越多，越来越复杂、精细，这本来是好事，但却导致部分医务人员过于相信仪器检查，而放松了对基本功的学习。临床医生，必须到病人床边去认真询问病史，详细准确地进行体格检查，充分分析患者病情后得出初步诊断，然后再为患者申请必要的实验室检查和特殊检查，从而证实或排除初步诊断。“扎实的基本功，不但能快速明确诊断，大大缩短治疗病程，减少病人痛苦，提高治愈率，而且，还能减少病人的经济负担。”冯周琴说。

基本功：医生逐渐丢失的“利器”

“乳房到底属于什么系统？”医院外科主任医师、博士生导师李乃卿经常问他的博士生这个问题。就是这样一个看似简单的问题，会考住好多学富五车的博士。有的说属于内分泌系统，有的说属于消化系统（问之，答曰：因为给孩子喂奶），有的说属于生殖系统，莫衷一是。有的博士生分配到乳腺科，还是分不出来属于什么系统。

基础知识、基本技能和基础理论，构成了医学的“三基”，也就是三项基本功。

现在不但是这种医学基础知识成了问题，其他两项基本功也随着现代技术的发展和日渐浮躁的学科教育而失去了生存的土壤。对此，李乃卿也是深有感触，“我们这个年纪的医生在医学院读书的时侯，医学基本功占有很大比例。望闻问切，一样也不能少。”

“尽管我是神经科医生，但是我的听诊器用的仍然很好，这是任何一名医生的基本功。因为听诊对于心脏病变和肺部疾患的判断是很准确和非常重要的。心脏有没有瓣膜功能问题和血液功能改变？有没有肺炎？是否累及胸膜？都可以通过有经验的听诊得出判断。”冯周琴说，“而现在，有很多医生为了避嫌，对女患者的听诊还是隔着衣服，如何听的准确呢？这都是不规范的基本功训练。”

直到现在，年近七旬的李乃卿上手术台还会带上照相机拍照。而且坚持自己画解剖图。这对于了解解剖和病理结构有着极其重要的作用。现在的年轻医生普遍缺乏踏踏实实做学问的精神，除了现代仪器的高度发展以外，社会对于医生职业的宽容度和信任度在不断降低，这使得年轻医生不得不采取最能规避风险的客观仪器和方法来保证自己的职业生涯安全，这对医学的长远发展也是很不利的，李乃卿语重心长地说。

影像学：一柄双刃剑

20年前在人们心中，听诊器就是医生抗击病魔的武器。而到了现在，听诊器在很多年轻医生脖子上成了摆样子用的“装饰品”仅具象征意义。“我们几乎很少用到它，只有和上级医生查房时候，才用它听听，其实很多时候是做不出判断的。”北医三院一位不愿透漏姓名的住院医师说。“因为现在都是放射科拍片来解决问题。肺炎看片子比听诊准确多了，直截了当，也便于保存。”

完全依靠现代影像学对医生治疗产生很大弊病。比如如何发现肝硬化？患者的肝是硬的这是软的？乳房有个肿块，活动度和软硬度如何判断？这些在B超和CT是看不出来的，只有触诊才能做出最准确的判断，只有长期不懈的不断地实践才能积累出经验。

现代影像学的另一大弊端是不能发现病情的动态变化。“比如说，一个急性肺炎患者，7个小时以前的片子不能反映现在的病情。我们看片子的时候，病人的病情已经变化了，所以有时候影像学反而会误导医生。而听诊就马上可以捕捉到现在的病情。”医院副院长魏来说。

整体观：人体完整不容分割

缺乏整体观是医生基本功较差的另一个表现。头疼医头脚疼医脚，这是现代医学仪器和设备发展的直接后果。“比如说，一个女病人的甲状腺经过B超检查出现增生，那她是甲状腺瘤吗？”李乃卿说，“是不是只治疗甲状腺就够了？”

西医检查讲究的是局部直观具体的反应病变，而脱离了人体的系统概念。这不但是西医的局限，也是现在医生认识上的局限。“一个基本功扎实的医生，在这个病人甲状腺肿大的时候，还会考虑她的年龄和性别。如果是三四十岁的病人，就会问她的乳腺是否正常？如果也有增生，那就不能单单考虑是甲状腺的问题了。因为她有乳腺增生的病史，所以就考虑可能是内分泌、下丘脑、卵巢和肾上腺分泌的问题。不但了解了她的病史，而且由此推测，在未来还可能产生子宫增生甚至子宫肿瘤的问题。这就是对于疾病转归的推理和判断。”李乃卿说。

而如果没有这种整体的概念，就完全可能出现只治疗甲状腺，而贻误了对于其它器官的治疗，从而失去了“治未病”的最佳时机。而西医只治病不治人的哲学，也使接受西医教育的现代医生对于整体观先天不足。

缺乏整体观的另一个表现是触诊态度轻慢。医院骨科主任何勍认为，现在很多年轻医生在触摸淋巴结时，病历中最常见的一句就是“未见全身浅表淋巴结。”其实他们就是蜻蜓点水似地摸了一下，或者没有摸全，或者根本没摸。

据了解，全身浅表淋巴结要仔细触诊完至少需要5分钟。而事实上，现在很多门诊医生在5分钟之内已经看完病了，何谈细致查体？而在肿瘤诊断中，非常常见的中晚期转移往往就是在全身浅表淋巴结的触诊中发现。由此可见医生的整体观念对发现疾病的何等重要

病历书写，基本功底的另一种体现

一个合格的临床医生不仅仅要具备临床检查、诊断和治疗的基本技能，同样重要的是要具有扎实的病历书写能力。病历书写不要求修辞漂亮、用词优美，只要能用医学的语言，充分、翔实、客观、科学的记录和传达患者病情信息，所谓一分不多，一分不少，恰到好处。

现代医学已经不同于以往任何时代的医学，它不但是一个对患者从患病到诊断，到治疗，再到治愈或者死亡的疾病转归过程，更是一个病人在一家医疗机构中，包括挂号、门诊，医生、药房、化验、检查、病房、护理等多科室、多人员配合的系统医疗服务体系。所以，患者病例的书写决定了患者信息的录入是否准确、患者信息的传递是否无误、最终决定了诊断是否客观正确和治疗是否有效。

因此，病例的书写也成了临床医生必须要做的“基本功课”。

医院心内科教授曾昭耆认为，入院病历是住院医师应该最重视内容，是培养锻炼医生诊治疾病的基本功最正规的方式，同时它还是医生保护自己的有力武器。比如，一旦发生了医疗纠纷时，它就会变成用以追究有关责任的依据。“年轻医师要及早认识到病历的这种双重性能，下笔时有一种‘如临深渊、如履薄冰’的感觉。”曾昭耆说。

道德修养，精神上的基本功

在湖北襄樊，有这样一位生病的老人，他的子女们都在北京工作，当他们得知父亲生病时，立刻达成共识：将医院治疗。然而当他医院病榻上的父亲后，尤其是当他们看到父亲的主管医生善良、专注而关切的眼神，以及为了能和病人交流，不顾一切的离病人很近的各种举动时后，他们改变了主意。让他们改变主意的，医院成熟的技术外，还有主管医生查房时那善良、专注而关切的眼神，以及为了能和病人交流，医生离病人很近的面容。

这是一个真实的故事，有这个故事我们可以看出，事实上，病人感谢医生的缘由有时候会出乎我们的意料，也许并不是因为医生治愈了疾病，更多的时候是因为医生的一句话，一个举动或一个简单的表情。

医院朱晓敏认为，重视医生人文素养的培养，塑造医生集爱心、细心、温和、亲近于一身，医院的责任，更是家庭、学校和社会的责任。对于医生而言，一旦选择了从医，也就选择了慈悲的胸怀，关爱的眼神，亲切的语气，随和的表情。这不仅是良医的需要，更是一个医生须臾不可少的基本功。

编者手记：

在采访众多医院管理者的过程中，记者感受到了他们对于医学未来的深深隐忧。原来他们认为理所当然的基本技能在现在的医学生课程中已经快要消失……医学将会发展成什么样？会成了治病不治人、由冷冰冰的机器来治疗活生生的、有精神需求的人类吗？我感受到作为将要退出医生职业生涯的老一辈医务工作者们对于自身的深深拷问。医生的基本功一定不能被丢弃，而奋战在一线的医务工作者何时才能深刻地认识到这一问题的严重性？真正负责的决策者何时才能够对此有足够的担当？

致谢来源：医师在线

支持专家医院主任医师、教授、博士生导师、大外科主任李乃卿

医院神经内科主任医师、教授冯周琴

医院朱晓敏

医院心内科教授曾昭耆

医院骨科主任何勍

医院副院长魏来

医院院长祝益民

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