百例之约晚期肺鳞癌治疗如何破局替雷利珠单

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肺癌是临床最常见的恶性肿瘤，严重威胁人类健康1。以免疫微环境干预为核心策略的免疫治疗发展迅速，替雷利珠单抗作为我国自主研发的PD-1抑制剂逐渐成为肺癌治疗的热点。在年美国临床肿瘤学会年会（ASCO）公布的RATIONALE研究表明，替雷利珠单抗联合紫杉类含铂双药化疗药物一线治疗鳞癌可以显著延长患者无进展生存期（PFS）2。基于此，年1月12日，国家药品监督管理局（NMPA）正式批准了替雷利珠单抗联合化疗用于晚期鳞状非小细胞肺癌一线治疗的适应症3。

本期将分享2例肺鳞癌患者病例，患者均在接受免疫治疗后稳定维持PR，以替雷利珠单抗为主的治疗方式，在晚期鳞状非小细胞肺癌治疗中表现出了良好的疗效和安全性。

刘先领教授

主任医师医学博士博士生导师

医院肿瘤中心主任临床肿瘤学教研室主任

享受国务院政府特殊津贴专家

美国德克萨斯大学圣安东尼奥医学中心博士后

中国医药教育协会肺部肿瘤专委会常委

CSCO胆道肿瘤专委会常委

CSCO患者教育专委会常委

中国抗癌协会肿瘤化疗专委会委员

湖南省医学会癌症康复与姑息治疗专委会主委

湖南省抗癌协会肺癌专业委员会主委

湖南省医师协会肿瘤医师分会副会长

湖南省肺癌多学科联盟副主委

湖南省抗癌协会肿瘤精准/肿瘤转移专委会副主委

湖南省抗击新冠肺炎疫情先进个人、记大功

湖南省优秀共产党员

马芳教授

医学博士副主任医师

医院肿瘤中心胸部肿瘤专科副主任

中国医药教育协会肺部肿瘤专业委员会化疗分会/患者教育分会常委

医院学会精准医学与肿瘤MDT专委会CMOC协作组委员

湖南省医学会癌症康复与姑息治疗专业委员会常委兼学术秘书

湖南省抗癌协会肺癌专业委员会常委兼学术秘书

湖南多学科协作肺癌诊治联盟常委

湖南省抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会委员

湖南省抗癌协会分子靶向治疗专业委员会青委副主委

湖南省抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会青委常委

湖南省卫生经济与信息学会卫生技术经济评估专业委员会常委

湖南省康复医学会心理康复专业委员会委员

美国威斯康星大学麦迪逊分校访问学者

病例一病例一基本信息

一般资料：患者男性，78岁，于年1月就诊。

主诉：间断咳血半年余

既往史：主动脉关闭不全病史，已行相关治疗；余无特殊。

个人史及家族史：无特殊

ECOGPS评分：1分

查体：身高：cm，体重：77kg，体表面积：1.84㎡。无明显阳性体征。

胸部CT（年1月15日）：双肺支气管血管束增多，双肺散在条索、斑片状密度增高影，左肺下叶后基底段见一实性结节（如图1-1所示），大小约24.7x19.7mm，边缘可见分叶、毛刺，可见胸膜牵拉。余肺散在微小结节。各叶、段支气管通畅。

图1-1治疗基线（年1月15日）胸部CT

PET-CT（年11月18日）：1.左下支气管开口处糖代谢异常增高结节灶，结合病史：符合支气管肺癌改变；双肺门及纵隔糖代谢异常增高淋巴结，转移瘤可能性大（右肺门炎性淋巴结不除外），较大者短径约7.9mm；2.左侧上颌骨第1磨牙根周炎；双侧颈部I、II区淋巴结肿大，较大者短径约7.1mm，SUVmax4.9；3.肝右叶良性结节：血管瘤？囊肿？4.脊柱退行性病变；5.双侧髋关节退行性变，如图1-2所示。

图1-2治疗基线（年1月15日）PET-CT影像及报告

纤维支气管镜（年11月11日）：左主下段、左上叶开口、左下叶支气管粘膜充血肿胀增厚、凹凸不平，下叶开口为新生物完全阻塞；左侧支气管病变。

病理诊断：（左下叶）角化型鳞癌。

基因检测结果：TP号外显子错义突变，丰度41.67%，C级证据；FGFR1基因CN：4.2，C级证据。

诊断：1.原发性支气管肺癌（左下肺中央型角化型鳞癌T3N3M0IIIC期）

病例一治疗经过

第一阶段：化疗

治疗方案：患者充分知情同意并签署知情同意书后，自年1月17日至年3月29日期间，予第一阶段化疗，方案为白蛋白结合型紫杉醇mg+卡铂mg，d1，ivgtt，Q3W，共4周期。

影像学及疗效评价：化疗第2、4周期后影像学检查如图1-3、1-4所示，可见病灶缩小，疗效评价PR。

图1-3化疗2周期后（年3月2日）疗效评价

图1-4化疗4周期后（年4月18日）疗效评价

安全性评价：治疗过程曾出现骨髓抑制、手脚麻木和消化道等症状，对症处理后好转。

第二阶段：免疫单药维持治疗

治疗方案：患者经4周期化疗后，疗效稳定在PR，予以患者第二阶段免疫单药维持治疗方案为替雷利珠单抗mg，ivgtt，Q3W，至今共13周期治疗。

影像学及疗效评价：患者分别在免疫治疗第2、4、9周期后复查胸部CT动态变化如图1-5、1-6、1-7所示，可见病灶呈缩小趋势，疗效评价持续PR。

安全性评价：患者治疗耐受性良好，未出现免疫治疗相关毒副作用。

图1-5维持治疗2周期后（年5月29日）疗效评价

图1-6维持治疗4周期后（年7月16日）疗效评价

图1-7维持治疗9周期后（年11月5日）疗效评价

病例一总结

本例患者以“间断咳血半年余”就诊，经支气管纤维镜活检及影像学检查，确诊为“原发性支气管肺癌（左下肺中央型角化型鳞癌T3N3M0IIIC期）TP号外显子错义突变”，患者充分知情同意后，第一阶段予以化疗、第二阶段免疫维持治疗。

患者第一阶段化疗4个周期后，肿瘤直径明显缩小，右侧肺门及纵隔淋巴结转移病灶未见明显变化，疗效评价达到PR。治疗过程中出现的主要不良反应均在可控范围内。第二阶段予以替雷利珠单抗单药维持治疗，疗效始终稳定在PR。截至发稿时，患者病情稳定，病灶已12个月未出现进展。

病例二病例二基本信息

一般资料：患者男性，66岁，于年4月就诊。

主诉：咳嗽、咳痰3周余

既往史、个人史、家族史及体格检查：无特殊。

PET-CT（年04月23日）：如图2-1所示：1.右上肺近肺门糖代谢增高的肿块，符合中央型肺癌，累及右下肺背段；2.右侧锁骨区、右肺门、纵隔4R区糖代谢增高的肿大淋巴结，考虑淋巴结转移。

图2-1治疗基线PET-CT(年4月23日)

病理：右上肺鳞癌，PD-L12%

基因检测结果：EGFR21号外显子LR突变

诊断：原发性支气管肺癌(右上肺中央型鳞癌,T4N3M0IIIC期,EGFR21外显子LR突变,PD-L12%)

病例二治疗经过

第一阶段：靶向治疗

治疗方案：患者自年4月27日于外院应用阿法替尼40mgQD治疗。年5月26日因副作用难以耐受改为奥希替尼80mgQD治疗，医院规律复查，疗效SD。年6月2日复查CT，如图2-2所示，提示右肺门肿块较前增大，病情进展。

图2-2靶向治疗后(年6月2日)疗效评价

第二阶段：免疫联合化疗

治疗方案：患者病情进展后，EGFR基因检测未检测到突变，有化疗指征，无化疗禁忌，于年7月10日开始化疗联合免疫治疗：白蛋白结合型紫杉醇mgd1、8+卡铂mgd1+替雷利珠单抗mgd1,ivgtt，Q3W治疗。

影像学及疗效评价：联合治疗2、4周期后胸部CT动态变化如图2-3、2-4所示，见肿瘤明显缩小，疗效评价稳定维持PR。

图2-32周期联合治疗后（年8月29日）疗效评价

图2-44周期联合治疗后（年10月27日）疗效评价

第三阶段：免疫单药维持治疗

治疗方案：患者经三线化疗联合免疫治疗4周期后，疗效稳定在PR，予以患者免疫单药维持治疗方案：替雷利珠单抗mg，ivgtt，Q3W，至今共4周期，疗效维持PR。

病例二总结

本例患者以“咳嗽、咳痰3周余”就诊，经影像学及病理检查，确诊为“原发性支气管肺癌(右上肺中央型鳞癌,T4N3M0IIIC期,EGFR21外显子LR突变,PD-L12%)”，经患者充分知情同意后，予以化疗第一阶段靶向治疗、第二阶段免疫联合化疗治疗、第三免疫维持治疗。

患者第一阶段经靶向治疗后，肿瘤直径增大，病情进展。第二阶段调整为免疫联合化疗，4周期后见肿瘤明显缩小，疗效评价稳定维持PR，调整为替雷利珠单抗单药维持治疗后，疗效仍始终稳定在PR。

专家点评

肺鳞癌患者因其潜在驱动基因靶点较少，而驱动基因阴性的患者，很难从靶向治疗中获益。在过去十年中，免疫检查点抑制剂（ICI），特别是PD-1/PD-L1抑制剂已改变了非小细胞肺癌（NSCLC）的治疗模式1。PD-1/PD-L1抑制剂在肺鳞癌治疗中的发展，无论是单独使用还是与化疗相结合，都为这一具有挑战性的癌症治疗开创了一个新的时代。

年美国临床肿瘤学会年会（ASCO）

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