ldquo耳朵rdquo竟会长血



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左心耳封堵的那些事儿，看这里就知道了！

你所熟悉的耳朵是不是这样的？

（图片均来自网络）

但其实，我们今天讲的“耳朵”是这样的：

（仙人掌形）（鸡翅形）

还有这样的：

（风向袋形）（菜花形）

上面提到的“耳朵”叫左心耳（LAA），是胚胎时期的左心房的残留，由左冠状动脉回旋支和右冠状动脉供血，位于第3肋间，突向左前方，覆盖于肺动脉干根部左侧及左冠状沟前部。

一、左心耳结构和功能

LAA在容量超负荷时可作为一个适应性的心房腔，有报道称心房颤动（AF）患者LAA容量是窦性心律患者的3倍，当心房壁压力异常时，LAA是脑钠肽（BNP）产生的主要来源，可调节主要适应性反应，包括增加肾脏钠的排出、降低循环血容量、血管扩张和血压降低等生理作用。

所以，当LAA收缩功能正常时，有充足的血流通过可在保障LAA功能的同时降低LAA腔内血栓形成的风险。

但房颤患者通常存在LAA结构重构，其舒张能力随着年龄增长而下降，而其血栓的发生率与LAA的形态、血流速度、开口面积等息息相关。

DiBiase等选取例未行导管消融术的房颤患者，通过CT和MRI观察左心耳形态，研究显示大致分为4类，且不同类型左心耳的血栓发生率也不一样，其中鸡翅膀型的左心耳最常见，但血栓发生率最低为4%，而菜花形的左心耳占比最低，但血栓发生率最高为18%。

左心耳形状与血栓发生率：

以下是众多关于LAA参数与AF之间的关系的研究：

二、左心耳封堵术

AF增加缺血性脑卒中及体循环动脉栓塞的风险，其年发生率分别为1.92%和0.24%，其中缺血性脑卒中的风险是非房颤患者的4~5倍，且存在非常高的致死率和致残率，所以AF是心血管病学科发展最快的领域之一。

对于CHA2DS2-VASc评分男性≥2分、女性≥3分的患者，其血栓栓塞事件的发生率明显增高，建议启动抗凝治疗。然而，由于长期抗凝的出血风险和患者本身的不接受/不耐受等原因限制了抗凝治疗的持续性。

近年来，除治疗药物和治疗理念更新外，技术上更是日新月异，左心耳封堵（LAAC）就为这一类患者提供了另一种选择，LAA被认为是90%非瓣膜性房颤血栓和57%瓣膜性房颤血栓的来源。

LAAC使用近20年来已取得了快速发展，其预防AF患者卒中的疗效和安全性已被多个研究所证实，但各指南对LAAC的推荐级别不尽相同：

对于LAAC的适应症，各推荐还是相对保持一致的，即：具有较高卒中风险（CHA2DS

2-VASc男性≥2分、女性≥3分）的NVAF患者，同时具有下列情况之一：

①不适合长期口服抗凝者；

②服用服用抗凝药物期间仍发生卒中或栓塞事件者；

③HAS-BLED评分≥3者。

三、LAAC术后的抗栓治疗

LAAC术后的抗栓管理目前尚缺乏高质量的前瞻性RCT研究，对于OAC能耐受的患者，目前大多是采用PROTECTAF和PREVAIL研究的抗栓方案：

PROTECTAF研究：

由于华法林的个体差异性以及患者不能坚持频繁地监测INR，越来越多的手术医生选择“NOAC+ASA”方案替代“华法林+ASA”方案用于LAAC术后的抗栓治疗，但仍然需要更多的临床研究支持。

由于目前很多LAAC手术都是在OAC不能耐受的患者中开展的，对于不能耐受OAC的LAAC患者，ASAP注册研究，纳入的名短期服用OAC都存在禁忌的房颤患者，随访全程有3名患者发生缺血性卒中，1名患者发生出血性卒中，与相同CHA2DS2-VASc评分单用阿司匹林的的预期卒中发生率（7.3％）相比减少77％，而与DAPT的预期发生率（5%）相比减少64％。

对于双联抗血小板的时间目前也尚不统一，Seeger等对名长期OAC禁忌非瓣膜性房颤患者进行研究发现，与6个月双抗相比，接受3个月双抗治疗的患者卒中和出血事件明显减少。

对于有OAC禁忌的患者LAAC植入术后短期服用DAPT可能替代PROTECTAF抗栓方案，成为这一类患者的一个更好的选择。

参考文献：

1.于清华,张树龙.左心耳对心房颤动血栓栓塞的影响及临床启示[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,,31(05):-.

2.游亚萍,方丕华.左心耳结构与心房颤动卒中的关系[J].中国心血管志,,21(06):-.

3.Yaghi,S.,Song,C.,Gray,W.A.,Furie,K.L.,Elkind,M.S.,Kamel,H.().LeftAtrialAppendageFunctionandStrokeRisk.Stroke,46(12),-.

4.中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国左心耳封堵预防心房颤动卒中专家共识()[J].中华心血管病杂志,,47(12):-.

5.ReddyVY,Mobius-WinklerS,MillerMA,etal.LeftatrialappendageclosurewiththeWatchmandeviceinpatientswithacontraindicationfororalanticoagulation:theASAPstudy(ASAPlavixFeasibilityStudyWithWatchmanLeftAtrialAppendageClosureTechnology)[J].JAmCollCardiol,,61(25):

本文首发：医学界心血管频道

本文作者：火柴妈妈

责任编辑：董小雯

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