A肝血管瘤诊断和治疗多学



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成人肝血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤。随着人群健康体检的普及和影像学检查手段的进步，其检出率日益增多，致使愈来愈多的肝血管瘤病人需要诊断与治疗。近年来，国内外对肝血管瘤的病因、发病机制、临床和影像学特点、诊断及治疗的研究取得一定进步，但尚缺乏高级别的临床研究证据。当前，国内外学界对肝血管瘤的临床特征与诊断、治疗指征界定、风险评估以及治疗方法选择等问题尚缺乏统一的认识，从而使肝血管瘤的误诊和“过度治疗”事件时有发生，甚至导致病人身心利益严重受损。

1肝血管瘤的流行病学

基于名健康体检人群的统计分析结果表明：肝血管瘤的发病率约为1.5%，男、女比例约为1.3:1，高发年龄段为40～60岁，约占58%(尚未公开发表的数据)。

2肝血管瘤的诊断

2.1临床表现

肝血管瘤通常无症状，以单发病灶最为常见（61%），生长较慢，病程较长，且病人肝功能无明显异常。临床表现与肿瘤直径、部位相关。若肿瘤直径5cm，可因对邻近组织和脏器的压迫导致产生临床症状。腹部症状主要表现为右季肋区不适感或胀痛，偶有因左肝巨大血管瘤压迫胃肠道产生消化不良、恶心、呕吐等，极少数因自发破裂或外伤情况下破裂而并发腹腔出血，出现严重腹部症状。也有少数病人因为巨大血管瘤或肝门部血管瘤对胆道的压迫引起胆道梗阻，出现黄疸，或压迫肝静脉和（或）下腔静脉导致布加综合征。肿瘤内若有血栓形成或坏死可致发热及全身消耗性凝血等严重并发症。部分病人会产生焦虑，主要表现为对肿瘤继续增大的担心、手术风险的恐惧以及治疗费用的顾虑。

2.2诊断标准

肝血管瘤的诊断目前主要依赖于影像学检查。多种检查手段的联合应用，可极大提高肝血管瘤诊断准确率。其中常规首选超声检查，再结合CT、MRI以及数字减影血管造影（DSA）检查等综合判断。

2.2.1超声检查腹部超声检查诊断肝血管瘤有很高的灵敏度和特异度，是首选的影像学检查方法。

2.2.2CT检查常规采用平扫+增强扫描方式（常用对比剂为碘）。其检出和诊断肝血管瘤的灵敏度和特异度略逊于MRI检查。

2.2.3MRI检查常规采用平扫+增强扫描方式（常用对比剂为二乙烯三胺五乙酸钆）。其在肝血管瘤的诊断上灵敏度和特异度最高。

2.2.4DSA检查较少用于肝血管瘤诊断。

2.3肝血管瘤临床分型的建议

肝血管瘤的直径及数目是其临床分型的最主要依据。国外多推荐以肿瘤直径4cm作为分型分界点，而国内多以肿瘤直径5cm作为分型分界点。根据肝血管瘤的临床表现及特点，肿瘤直径、肿瘤数目、病理学类型，推荐国内的临床分型及亚型见表1。

3肝血管瘤的治疗指征

肝血管瘤作为一种良性肿瘤，大多无症状，且无恶变倾向，原则上以随访观察为主。当血管瘤较大且合并以下危险因素时，建议酌情治疗。

3.1伴发症状或者出现严重并发症的肝血管瘤

界定伴发症状的肝血管瘤病人应该为具有明确因果关系的中、重度症状，影响正常生活，以及发生了严重并发症或者存在明显发生严重并发症风险的病人，建议对这部分病人给予治疗。

3.2进行性增大的肝血管瘤

一般观点认为：每年增速直径2cm的情况为快速增长，如初始发现的瘤体已较大，则可能存在并发各种症状的风险，建议酌情治疗。

3.3诊断不明确的肝血管瘤

近年来恶性肿瘤的发病率持续上升，当诊断不明确时，建议密切随访，适当时果断治疗。

3.4肝血管瘤导致的严重焦虑等精神症状

心理因素的评估必须非常慎重和严格，最好建议病人咨询心理医师后再综合判断。建议对有明确因果关系的焦虑病人，且症状较严重者慎重治疗。

3.5须预防性治疗的肝血管瘤

基于肝血管瘤自然进程中严重并发症发生率低，权衡瘤体自然进程可能出现的风险与治疗造成的损伤及可能出现并发症的风险，部分研究认为：无症状的肝血管瘤不应将直径大小作为治疗指征，更不建议实施预防性切除。然而，一些少见的状况尚存在争议。

4肝血管瘤治疗方式的选择

4.1手术切除

对于Ⅰ、Ⅱ型肝血管瘤病人，原则上均可以行手术治疗。

4.2局部消融术

RFA是目前应用较多的肝血管瘤微创治疗方法，其疗效确切，并发症发生率低，但应把握好指征。

4.3肝动脉介入栓塞术（TAE）

介入治疗具有创伤小、花费少、术后恢复快等优点，但复发率相对较高。手术指征包括：（1）Ⅰ、Ⅱ型肝血管瘤合并危险因素。（2）有手术切除指征但肿瘤巨大，可经TAE缩小瘤体为二期手术切除创造条件。（3）肿瘤周围有重要结构，手术切除风险较大。（4）伴黄疸或消耗性凝血病。（5）不能耐受手术或不愿接受外科手术的病人。TAE的近期疗效比较确切，但远期复发率相对较高。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《肝血管瘤诊断和治疗多学科专家共识（版）》编写〕

（本共识刊登于《中国实用外科杂志》年第8期。如欲全面详尽了解，请看全文）

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