福州法院年度商事审判十大案例三

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投保人如实告知与承保人诚信询问及审慎核保的认定

——王某霞诉某保险股份有限公司福建分公司人身保险合同纠纷案

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1.投保人的如实告知义务存在一定界限。首先，以保险人“询问”为限。投保人的告知义务以保险人询问为前提，以保险人询问的事项为限。其次，以投保人“明知”为限。投保人“明知”应同时具备客观和主观两方面要件，客观上应明确是否存在应当告知的重要事项（被保险人是否患有保险人询问的疾病），主观上应明确投保人是否实际知晓该重要事项。

2.保险人作为设计相应险种的专业机构，应当预见相应险种所针对的受众对所涉险种的相关知识存在认知上的不足，在承保之时应进行诚信询问并通过前置健康体检筛查等方式尽到审慎核保义务。

年5月，医院体检，其甲状腺超声检查结果为：甲状腺右侧叶低回声结节，性质待定，考虑结节性甲状腺肿可能，建议定期复查。年3月31日，王某霞的丈夫王某华通过某银行的代理，以王某霞为被保险人，向某保险股份有限公司福建分公司（以下简称“某福建分公司”）投保“某某年金保险”与“某附加某重大疾病保险”，保费每年3万元，保险于年4月1日生效；其中重大疾病保险的保险金额为75万元。投保后，王某华陆续交纳两年保险费6万元。年8月，王医院体检，其甲状腺检查结果为：甲状腺低回声结节，考虑占位性病变，MT待排除；甲状腺右侧小结节，结节性甲状腺肿可能。年9月，王某霞在福建中医院就诊，并被确诊为甲状腺右侧乳头状癌。年10月23日，王某霞以其患有甲状腺癌为由向某福建分公司申请理赔。同年11月7日，某福建分公司向王某霞发出《合同变更通知书》，以王某霞投保前患有甲状腺结节病史为由决定不予理赔，同时声明如王某霞不同意，则将解除保险合同。同年11月21日，某福建分公司又向王某霞发出一份《理赔决定通知书》，通知解除保险合同并退还保险费6万元。次日，某福建分公司向王某华转账退还了保险费6万元。

福建省福州市晋安区人民法院于年4月12日作出（）闽民初60号民事判决：一、某福建分公司应于判决生效之日起十日内向王某霞支付保险金69万元；二、驳回王某霞的其他诉讼请求。某福建分公司不服，提起上诉。福州市中级人民法院于年8月16日作出（）闽01民终号民事判决：驳回上诉，维持原判。

法院生效判决认为：投保人的如实告知义务存在一定界限。首先，以保险人“询问”为限。保险人相较于投保人更有能力判断何为影响到承保的重要因素（重要事项），所以由保险人承担询问义务是合理的。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”《最高院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。”因此，投保人的告知义务以保险人询问为前提，以保险人询问的事项为限。其次，以投保人“明知”为限。《最高院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第五条规定：“保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人‘应当如实告知’的内容。”投保人“明知”应同时具备客观和主观两方面要件，在人身保险中，客观上，应明确是否存在应当告知的重要事项，即明确被保险人是否患有保险人询问的疾病；主观上，应明确投保人是否实际知晓该重要事项。

本案中，某福建分公司在投保书中设置“询问事项”，要求投保人在填写时通过勾选“是”或“否”进行作答，列明问题包括“被保险人是否曾患有癌症、肿瘤、腺瘤、息肉、囊肿、血管瘤以及其他包块或肿物，是否曾患有糖尿病、高血脂症、痛风、甲状腺疾病、甲状旁腺疾病、肾上腺疾病、肢端肥大症、脑垂体异常以及其他内分泌、代谢疾病”，投保人均勾选了“否”，某福建分公司据此认为投保人未尽如实告知义务。本院注意到，首先，某福建分公司并未明确将患有“甲状腺结节”的情形明确列入询问范围。尽管某福建分公司将“甲状腺疾病”列入投保书的询问范围，但因案涉保险条款并未对“甲状腺疾病”进行说明或列举，亦无证据证明某福建分公司在询问时曾告知投保人“甲状腺结节”属于“甲状腺疾病”。虽然某福建分公司二审提交的《疾病分类与代码国家标准》将“甲状腺结节”归为一种“甲状腺疾病”，但据该“国际疾病分类标准编码”简介可知其系专业医学数据系统，对于不具备医学专业知识的投保人而言，无法判断“甲状腺结节”是否属于“甲状腺疾病”亦属正常。其次，被保险人年5医院体检的甲状腺超声检查结果为：“甲状腺右侧叶低回声结节，性质待定，考虑结节性甲状腺肿可能，建议定期复查；甲状腺左侧叶未见明显占位性病变。”该检查结果仅仅指出被保险人存在甲状腺结节的可能，并未确诊被保险人患有甲状腺结节。在案证据中并无被保险人当时的病历、住院记录等据以判断投保人对被保险人的疾病或症状是否知晓的材料，仅凭被保险人年5医院体检的报告，无法认定不具有医学常识的投保人明知被保险人存在“甲状腺结节”。第三，某福建分公司作为设计该险种的专业机构，应当预见到该险种所针对的受众对所涉险种的相关知识存在认知上的不足，进而应在承保之时尽到审慎审查的义务。而本案中，某福建分公司在承保时未要求被保险人王某霞提交任何体检报告、病历资料或进行体检，怠于履行审慎审查义务。现某福建分公司以投保人隐瞒被保险人王某霞患有“甲状腺结节”这一足以影响承保或者提高保险费率的关键事实，违反如实告知义务为由，请求解除案涉保险合同，缺乏依据。综上，投保人在投保时对被保险人王某霞是否患有“甲状腺疾病”作否定回答不构成不实陈述，某福建分公司关于投保人投保时未尽到如实告知义务的主张不能成立。

人身保险作为社会民生保障重要一环，合理的理赔申请受保护与否直接关乎民众切身利益，亦影响保险行业良性发展。本案焦点在于，被保险人投保前的体检报告显示“甲状腺右侧叶低回声结节，性质待定，考虑结节性甲状腺肿可能”，投保人在投保时对被保险人是否患有“甲状腺疾病”作否定回答是否构成不实陈述。本案从规范保险人承保前后的义务角度，分析认定保险人未尽询问义务而予以判赔。首先，投保人因投保单、保险条款罗列内容繁杂、专业术语晦涩、字体格式难以清晰识别等原因，多需依赖保险业务员询问及解释说明，故投保人的如实告知义务应以保险人询问为前提，以保险人询问的事项为限，以投保人“明知”为限。其次，保险人作为设计险种的专业机构，应当预见到相关险种所针对的受众对所涉险种的相关知识存在认知上的不足，进而应在承保之时尽到询问和审慎审查的义务。再次，健康险种承保与被保险人身体状况关系密切，保险人理应尽到前置健康体检筛查的审慎核保义务，排除承保风险及涉诉困境。本案全面综合双方间履约行为，对保险人的询问义务以及投保人的如实告知义务进行评述，认定被保险人在投保前并未确诊患有甲状腺结节，保险人亦未将是否患有“甲状腺结节”明确列入投保单的询问事项，故投保人在投保时对被保险人是否患有“甲状腺疾病”作否定回答并不构成不实陈述，最大程度还原了保险最大诚信原则的本意。

本案旨在规范保险公司及其业务员的诚信询问及审慎核保行为，积极引导保险公司诚信拓展保险业务，切实尽到人身保险合同的民生保障之宗旨，推动保险公司诚信、规范经营人身保险产品，树立行业规则。本案入选《年度福建法院十大典型案件》。

生效裁判审判人员：雷晓琴、王燕燕(承办人)、田始凤；

编写人：王燕燕

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