S73腹部血管DSA

一、重要解剖

1.在腰椎的左前方腹部大动脉下行，于第4腰椎水平处分左右髂总动脉，其间脏支分为腹腔动脉、肠系膜上动脉、肾动脉、肠系膜下动脉。腹腔动脉于第12胸椎至第1腰椎水平处从腹部大动脉向前分叉，立即分为向右的肝总动脉和向左的脾动脉以及向左上方的胃左动脉3支。

2.肝的血管：Couinalld根据肝内门脉的走行将肝分为8个区域，分割的标准有右、中，左肝静脉。

3.胰的周围走行着肠系膜上动脉、脾动脉、肠系膜下动脉、脾静脉等许多血管。

4.骨盆血管：在第4腰椎前分左右髂总动脉，于骶髂关节前分为髂内动脉、髂外动脉。

二、腹部DSA的目的

腹部DSA的目的是用于血管性病变的诊断和治疗，肿瘤性病变的诊断和治疗，了解血管的走行异常、狭窄、新生血管的有无、实质期显像的异常、血管直径的变化、血管的边缘走行、分支的异常、侧支循环等。

三、摄影体位

腹腔动脉和肝动脉造影均采用正位；对于动脉瘤或血管主干相互重叠者，可选用不同角度的左或右前斜位，以使病变充分显示；选择性肾动脉造影在正位的基础上，加摄向同侧倾斜影像增强器7°~15°的斜位，以使肾动脉完全显示；肾上腺动脉造影取正位，必要加摄同侧倾斜10°~20°斜，以利于显示该侧肾上腺动脉；胰腺供养动脉造影、脾动脉造影及胆系供养动脉造影一般用正位；对于血管性病变，如动脉瘤、动静脉痿、动静脉畸形，需要显示病变全貌，则加摄不同角度斜位；下腔静脉造影常规正位，根据病变显示情况加摄左右斜位和侧位。

四、摄影程序和对比剂注入量

1.肝脏血管造影的DSA程序，一般选用脉冲方式4~6帧/s，腹腔动脉造影观察门静脉者，曝光时间达15~20s，直至门静脉显示满意。肝动脉造影，应曝光至肝内毛管期显示。

2.在腹主动脉造影，腹腔动脉造影，肾动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉、胰、脾、胆血管造影，一般选用脉冲方式采集，4~6帧/s，曝光至毛细血管期显示满意为止。对于昏迷及不配合的患者，DSA曝光采像期间不能屏气，腹式呼吸和肠蠕动明显不能保证清晰成像，此时应选用DSA的超脉冲方式，采像帧率为25~50帧/s。

3.对比剂浓度为40%～60%，腹主动脉造影的对比剂用量每次35～40ml，注射流率15~20ml/s，压限~磅；腹腔动脉造影的对比剂用量每次25~30ml，注射流率6~8ml/s,压限~磅；肠系膜上动脉造影的对比剂用量每次15~20ml，注射流率5~7ml/s；肠系膜下动脉造影的对比剂用量每次12～16m了，注射流率4～6ml/是；胃十二指肠动脉造影的对比剂用量每次8~10ml，注射流率3~5ml/s；胃左或胃右动脉、胰十二指肠动脉及肠系膜上动脉、肠系膜下动脉分支造影的对比剂用量每次6~8ml，注射流率2~4ml/s；肾动脉造影时，每次对比剂用量10～15ml，注射流率5~7ml/s，压限~磅；肾内动脉超选择性造影时，每次对比剂用量6~8ml，注射流率4~6ml/s，压限磅；选择性肾上腺动脉造影时，每次对比剂用量4~6ml，注射流率2~3ml/s，压限磅；膈动脉造影时，每次对比剂用量6~8ml，注射流率3~4ml/s，压限磅。

药理学的血管造影法利用血管收缩剂及血管扩张剂，提高成像区域的动脉像、静脉像的质量，增强病变部位的显示效果。

五、DSA与影像的组合

DSA检查的组合包括CTA、CTAP、碘油-CT、DSA和超声波检查的组合。

1.CTAP(门脉造影下CT)：注入开始30~40s后扫描全肝。

2.DSA和超声波检查的组合：持续注入扩散速度快的CO2对比剂。

六、临床病例

腹部介人治疗包括经导管动脉栓塞术(TAE)、肝动脉化疗(TAC)、经皮肝内门静脉短路术(TIPSS)、部分脾动脉栓塞术(PSE)、经皮腔内肾动脉成形术(PTRA)等。

1.肝动脉栓塞术：肝的血流受门脉和肝动脉的双重支配，正常肝脏其比率为3：1(门脉：肝动脉)，而相对肝细胞癌几乎%只有肝动脉营养。栓塞物质以混合抗癌药和油性对比剂的碘酒为首。

2.肝脏多发转移癌介入治疗的适应证包括：原发肿瘤虽已切除，但肝内转移灶波及一叶以上或余肝代偿功能较差；合并肝外多处转移；肝转移瘤术前栓塞；转移瘤破裂出血。

3.介入治疗肝脏血管瘤，应选择超选择性肝动脉栓塞，既保证血管瘤得到彻底治疗，又能更好地保护肝功能，其他治疗方法均不适合。肝血管瘤介入治疗技术的适应证包括：肿瘤较大，邻近器官受压移位，引起明显压迫症；肿瘤较大，引起肝包膜紧张导致疼痛者；肿瘤破裂、出血者；手术切除前准备。

4.经皮肝穿直接门静脉系造影能更准确地显示胃底与门静脉系之间的异常交通，并同时进行及时的栓塞治疗。

5.消化道出血

(1)胃肠道出血活动期，每分钟超过0.5ml者，造影时可见对比剂直接外溢的征象。对比剂外溢是胃肠道动脉性出血在血管造影中的典型表现，并可以使肠管铸型。

(2)选择性腹腔动脉造影和肠系膜上动脉造影，可满足上消化道出血的诊断。超选择性胃左动脉和胃十二指肠动脉造影分别用于胃窦及十二指肠的出血。下消化道出血，可采用肠系膜上动脉及肠系膜下动脉造影，超选择性动脉造影适用于活动性出血，并同时进行栓塞治疗。小肠动脉造影是下消化道出血首选检查方法，并可及时进行介入治疗。

6.外伤损伤腹部血管时DSA造影表现：①对比剂外溢；②血管阻塞；③血管移位④充盈缺损；⑤动静脉以及脏器破裂，在毛细血管期可见实质脏器的边缘失去连续性。外伤性患者，诊断性腹腔穿刺为不凝血，应考虑腹腔实质性脏器破裂。

7.经皮肝穿胃底曲张静脉栓塞术(PTVE)的适应包括：消化道出血经内科保守治疗无效者；控制急性出血，改善患者情况，为选择性分流手术做准备；出血已暂被控制但拒绝手术或无法耐受手术者；分流术后或内镜硬化及套扎术后再出血者。

8.部分脾栓塞术(partialsplenicembolization,PSE)：超选择部分性脾动脉栓塞介入治疗的适应证包括门脉高压合并脾功能亢进；门脉高压合并胃底食管静脉曲张破裂出血，为降低门脉压，提高血小板水平；自身免疫性(特发性)血小板减少性紫癜，内科治疗无效；肾移植术前、肝癌化疗后白细胞减少者。栓塞剂使用明胶海绵片，可以栓塞到脾容量50%~60%程度。

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