一例脑动脉瘤介入治疗的思考

血管内介入技术是治疗脑动脉瘤的重要方法。在早期主要针对的是窄颈动脉瘤，颅内支架的成功应用不但扩展了动脉瘤介入治疗的适应症，使得一些形态复杂（宽颈或是累及分支）的动脉瘤也能得到有效的治疗，而且极大地降低了动脉瘤治疗后的复发率。然而支架的应用必然增加了手术操作的复杂性，而对于急性期破裂出血动脉瘤来说，支架的植入因为需要服用抗血小板聚集药物而存在较高的缺血和出血的风险，并且增加后续可能需要脑室外引流、开颅清除血肿或是脑室腹腔分流手术的难度和风险。自从年4月开展介入技术治疗脑动脉瘤以来，神经外科共计治疗脑动脉瘤患者50余例，使破裂动脉瘤患者就近得到及时救治，以下分享一例血管病变复杂的病例。病例资料患者黄**，男性，71岁，因“突发神志不清4小时”入院。体查：昏睡状态，呼唤睁眼，无法对答，肢体可定位，颈部抵抗明显，四肢肌力对称，肌力估测5级。头颅CT及CTA提示大量蛛网膜下腔出血及前交通动脉瘤。弓上造影左颈总动脉未见显影，仅仅隐约可见起始部残端。左侧颈内动脉同样未见显影，左侧前循环血供完全依靠前交通动脉代偿供血，大脑前动脉A1起始部中度狭窄。动脉瘤位于前交通动脉与右侧A1交界部位，看动脉瘤形态有机会“裸栓”，但前交通这条唯一的生命线是必须要保的，必须要做好支架植入的预案。后循环造影未向前循环代偿，仅颈部肌支向左侧颈外系统代偿。选好工作角度，开始栓塞（过程略）

栓塞至此，动脉瘤不算致密栓塞，但短期内再出血风险已大大减低，前交通动脉显影良好，对侧血流也未见影响，再填塞恐影响前交通动脉须支架植入，患者出血量大，后续出现脑积水须外科干预可能性大，故讨论后决定结束手术，待出血急性期过后尽快复查DSA以决定是否补圈或者支架植入。

术后的处理也是按部就班的进行，常规补液、解痉，天天腰穿释放血性脑脊液。 　　然而术后第11天，正在外地开会回来途中，接到值班同事电话，患者右侧上下肢瘫，肌力级，无头痛......马上复查CT。头颅CT提示无新发出血，脑室系统无扩张，左侧脑室旁可疑低密度，联想患者糟糕的左侧前循环血管，考虑脑梗死？脑血管痉挛？溶栓时间窗已过，也存在禁忌，取栓也不可能，无奈之下双抗、调脂......介入治疗急性期破裂出血动脉瘤支架的应用仍存在争议。国内外已有报道证实超早期使用支架辅助技术栓塞破裂动脉瘤的安全性和有效性。本例患者因为过多的顾虑支架治疗的风险而忽略了另外一个重要的特点，就是患者同时存在严重的动脉粥样硬化性脑血管病和血流相关性动脉瘤，出血和缺血的风险都很高。急性期出血的应激、脑血管痉挛、围手术期液体管理、血压的波动等等，都有可能成为诱发或者加重缺血风险的因素。如果能改变治疗的策略，术中采取支架辅助技术致密栓塞动脉瘤，术后双抗血小板聚集，加上严格的围手术期管理也许是更合理的选择，避免出现严重的后果……后记：症状出现第5天头颅MRI提示：左额叶、放射冠区、左颞叶海马区散在多发点状梗死区。患者经保守治疗及康复治疗后肌力恢复正常顺利出院。出院后嘱继续脑卒中二级预防，定期回院复查DSA。　　　　　　　　　　　　　　　　







































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