医学研究前沿信息报道2016年9月

1.宫颈癌分期：经阴三维超声堪比MRI

宫颈癌是发生率第二高的妇科肿瘤，也是导致女性患者死亡的重要原因，尤以不发达国家明显。宫颈癌的治疗方式及预后与其分期密切相关，传统的宫颈癌临床分期是妇科肿瘤医师通过盆腔检查并依据国际妇产科联合会标准划分的。为评估在宫颈癌的分期中，临床检查、二维超声、三维超声和MRI间的一致性，来自西班牙的Alcázar博士等进行了一项前瞻性研究，文章发表在年第5期JUltrasoundMed杂志上。研究共纳入了40名女性患者。纳入标准包括：（1）成年女性，阴道镜组织切片已确诊为宫颈癌；（2）治疗前行经阴超声检查；（3）治疗前行盆腔MRI检查；（4）在作者所在机构行手术及放化疗治疗。治疗前未行经阴三维超声或MRI检查者被排除。所有患者均由妇科肿瘤医师检查，根据传统标准进行宫颈癌临床分期，并确定治疗方法，以此获得的临床数据用于随后统计分析。经阴超声检查则由经验丰富的妇科超声医师执行，患者膀胱部分充盈，采用膀胱截石位进行检查，探头尖端与包裹探头的鞘层顶部有耦合剂，并以此为声窗来观察外生型肿瘤和阴道穹隆（图1）。

图1经阴二维超声于纵切面上显示宫颈后唇一个小的低回声肿块（橙色箭头），未侵及阴道后穹隆（蓝色箭头）肿瘤回声不均匀，其边界根据全部或部分受侵犯使宫颈显示清晰或不清晰。

病变可分为内生型、外生型和混合型。为避免检查者自身导致的误差，常采用横切面观察到完整的宫颈组织，并评估宫颈周围情况。如果该组织有破坏，则怀疑宫旁组织受到侵犯（图2和图3）。

图2经阴二维超声于横切面上显示肿瘤沿着右侧宫旁组织生长（蓝色箭头）

图3经阴二维超声于横切面显示一个巨大肿瘤（低回声病变），侵及大部分宫颈，然而，肿块边界（红色箭头）未侵及宫颈浆膜层（蓝色箭头）三维超声分析是用专用软件，采用超声断层现象结合容积对比成像技术来完成。同样，当宫颈周围有组织破坏时怀疑有宫旁组织浸润（图4）。膀胱和直肠受侵犯情况则在纵切面观察，当肿瘤向前蔓延侵及膀胱或向后蔓延侵及直肠时，膀胱或直肠与宫颈间的组织结构将出现破损。

图4三维超声断层现象结合容积对比成像技术显示肿瘤（高回声病灶）沿右前侧宫旁生长（蓝色箭头），A表示前方，L表示左侧，P表示后方，R表示右侧

所有的MRI检查均在二维超声后，治疗前1周内进行。可根据肿瘤与周围组织的关系以及远处转移来进行分期（图5）。

图5T2加权图像轴位扫描显示肿瘤主要位于宫颈前唇，侵及左侧宫颈基质，如图所示低信号环，蔓延至左侧宫旁组织（黄色箭头），右侧宫颈，并可见宫颈基质有一缺损（蓝色箭头）

研究结果显示，40名患者中，11名为早期（ⅠA和ⅠB期），主要行外科手术治疗；29名为进展期（ⅠB2-ⅣB），主要行放化疗治疗法。肿瘤中，31例为鳞癌，9例为腺癌；15例肿瘤为外生型，20例为内生型，5例为混合型。采用统计学方法，κ值与95%的可信区间和百分比进行一致性的综合评估，评估标准为：当其他数值一定时，κ≤0.20时，表明一致性较差；0.21≤κ≤0.40时，表明一致性差；0.41≤κ≤0.60时，表明一致性尚可；0.61≤κ≤0.80时，表明一致性较好；0.81≤κ≤1.00时，表明一致性好。对于肿瘤大小的估计，MRI和临床盆腔检查、二维超声、三维超声均具有显著相关性。对于宫旁组织浸润，MRI与盆腔检查间一致性差，与二维超声间的一致性尚可，与三维超声间的一致性好。对于膀胱受侵犯，MRI与骨盆检查间一致性尚可，与二维超声间的一致性尚可，与三维超声间的一致性好。由于样本太少，直肠间的一致性没有估计。作者认为，由于各种限制因素，此次研究存在一些问题。然而，就观察到的而言，当由有经验的检查员来执行这项检查，宫颈癌患者的宫旁组织浸润以及膀胱受侵犯的情况，三维超声和MRI显示了较好的一致性。作者认为，此次研究为以后打下了基础，当条件允许时，可选取大样本来证实本文所述。

2.早期使用β受体阻滞剂不减少应激性心肌病急性期死亡

应激性心肌病（TC）是一种可逆性左心功能障碍综合征，其院内死亡率为2.5%～8.4%，主要死于急性期，度过急性期的患者左心功能往往在数天或数周内恢复，因此，制定应激性心肌病急性期最佳治疗方案至关重要。研究表明，儿茶酚胺介导的机制可能参与应激性心肌病病理生理过程，因此，β受体阻滞剂或可治疗应激性心肌病。然而，目前关于早期使用β受体阻滞剂对应激性心肌病的预后影响尚存在争议。为此，来自东京大学的Isogai博士等进行了一项回顾性队列研究，旨在研究早期使用β受体阻滞剂对应激性心肌病急性期院内死亡率的影响。研究发现，早期使用β受体阻滞剂不影响应激性心肌病患者院内死亡率。研究结果发表在Heart杂志上。研究最终纳入名应激性心肌病患者，并将这部分患者分为两组：入院第1天或第2天即开始服用β受体阻滞剂组和住院期间未服用β受体阻滞剂组（对照组）。研究主要终点为30天院内死亡率（定义为住院30天内院内死亡），次要终点为15天院内死亡率和院内总死亡率。研究结果表明，早期服用β受体阻滞剂组和对照组30天院内死亡率分别为2.4%和2.0%，15天院内死亡率均为1.7%，总死亡率分别为3.1%和2.8%，均无明显差异。研究得出，早期使用β受体阻滞剂不减少应激性心肌病急性期死亡率。目前尚无证据支持应激性心肌病急性期处理中需常规使用β受体阻滞剂。

3.糖尿病前期成为肾小球高滤过及白蛋白尿独立危险因素

糖尿病前期作为肾小球高滤过和蛋白尿的危险因素，在非糖尿病人群中的作用仍不明确，相应的研究证据较少，主要是由于很难在接近正常水平范围内去精确评估肾小球滤过率（GFR）。来自挪威特罗姆瑟大学的ToralfMelsom教授等利用测量的GFR而不是估算的GFR，研究了糖尿病前期是否是肾小球高滤过以及正常尿白蛋白肌酐比值（ACR）高值的独立危险因素。研究结果发表在年6月的AJKD杂志上。研究设计为基于特罗姆瑟6（RENIS-6）及RENIS-6随访研究中肾碘海醇清除率测量的前瞻队列研究。中位观察时间为5.6年。研究对象为来自普通人群包含人的代表性样本，年龄50岁至62岁，未患糖尿病。糖尿病前期依据美国糖尿病协会（preDMADA）和年国际专家委员会（preDMIEC）两个协会所建议的空腹血糖及HbA1c水平来定义。GFR应用碘海醇清除率测定。经年龄、性别、体重、身高调整后，高滤过定义为mGFR＞90位百分率。随访中，正常尿白蛋白肌酐比值（ACR）高值定义为＞10mg/g。研究发现，基础空腹血糖、HbA1c以及两种糖尿病前期定义均是随访中高mGFR的预测因素，同时也是较低年度mGFR下降的预测因素。在符合preDMIEC标准的糖尿病前期患者的随访中，肾小球高滤过的优势比为1.95，正常ACR高值优势比为1.83。研究中有调整心血管危险因素，包括基线动态血压以及应用抗高血压药物后基线和随访过程中的血压变化。此研究结果表明，糖尿病前期是肾小球高滤过以及白蛋白尿的独立预测因素。但本研究也具有一定局限性，首先，研究对象仅仅为中年白种人群，并且没有一致的肾小球高滤过的标准。另外，仍需要有以mGFR和/或白蛋白尿作为研究结局的长期随访研究，来证实未达糖尿病标准的高糖血症是否为慢性肾脏病的独立预测因素，如果是，那么糖尿病前期是否可能成为阻止长期高糖血症导致慢性肾脏病的早期干预治疗靶标呢？期待进一步的研究。

4.1型面肩肱型肌营养不良可伴发眼部视网膜损害

近期，Neurology杂志报道了一则面肩肱型肌营养不良的病例。与常见的肌营养不良患者相比，该例患者合并了少见的视网膜病变Coats病。详见病例报道。病例描述21岁女性患者，主因轻度面肌无力、翼状肩来诊，伴有不对称性肩带肌群和小腿肌群无力。患者既往曾诊断为轻度症状性Coats病（CD，见图示）。肌肉MRI高度提示患者为1型面肩肱型肌营养不良（FSHD1，见图示）。基因检测证实了这一诊断。

图（A）眼底镜检查显示视网膜萎缩，视网膜周围大量渗出。肌肉MRI轴位像显示大腿后部肌肉和右侧胫前肌肉被脂肪组织所替代。B、C为T1像，D、E为T2压脂像

讨论FSHQ1是一种常染色体显性遗传性肌肉萎缩性疾病，但也会伴有除肌肉系统以外的表现，包括感音神经性耳聋，伴有毛细血管扩张的复杂性视网膜血管病变，比如CD。在伴有视网膜脱落、视网膜微血管瘤形成和视网膜毛细血管形成风险的患者中，CD可能是其特征之一。Coats病又名外层渗出性视网膜病变。大多见于男性青少年，女性较少，亦可发生于成年人。通常侵犯单眼，偶为双侧。病眼在黄斑部未受损害之前，视力不受影响。亦无其他不适。视盘正常或略有充血。视网膜大片渗出斑块多见于眼底后极部，亦可发生于任何其他部位。面积大小不一，单块或多块，形态不规则，呈白色或黄白色，隆起于视网膜血管下方，偶尔亦可遮盖部分血管，隆起度相当悬殊，从不明显到十余个不等。渗出斑块周围常见暗红色出血，并有散在或形成环状的深层白色斑点。肌营养不良患者出现视网膜异常的分子基础与表达于视网膜上的肌营养不良基因蛋白产物——抗肌营养不良蛋白的功能缺陷有关，但并非全部患者都有视网膜异常，可能与抗肌营养不良蛋白在视网膜上的表达程度不同有关。

5.急性进行性视力下降：颈内动脉海绵窦瘘你考虑了么？

颈内动脉海绵窦瘘（CCF）是一种因异常的颈动脉和海绵窦的分流，使得脑内静脉回流系统紊乱的疾病。近期Stroke杂志发表了一则相关病例，一起来学习下。病例回顾老年女性，右眼红肿4天，既往有高血压，深静脉血栓，高血脂，缺血性卒中，房颤等病史。右眼视力20/50；右眼球外展受限；右上下眼睑红斑，水肿；右结膜充血。眼底镜检查无阳性发现，血沉和C反应蛋白正常。2周后随访，发现右眼视力下降至20/70，右眼眶充血，双眼眼球外凸，外展受限加剧。头部MRI/MRA显示右侧颈内动脉海绵体段有梭形扩张，且右侧海绵窦和右侧眼上静脉（SOV）有不对称强化，其中血液因颈内动脉海绵窦瘘（CCF）而动脉化。急诊行血管造影和CCF栓塞，造影显示右侧直接性CCF，伴有右侧海绵窦和右侧眼上静脉快速强化，右侧颈内动脉海绵体段可见一大小约为7mm的梭形血管瘤，考虑其为CCF的原因。经动脉对瘘道进行弹簧圈栓塞术，效果不佳。眼科检查示视力持续下降，右眼内压增高，相对性瞳孔传入障碍，外展完全受限。右侧上下眼睑红斑、水肿、眼球外凸、结膜充血伴血管迂曲均加重。视野检查示°周围视野缩小。造影4天后，患者接受了一个经右眼上静脉的直接CCF弹簧圈栓塞术。术后可见瘘道被完全阻断。以上所有眼科症状逐渐恢复。相关影像学资料可见下图1。

图1该病人的影像学和实体图图A治疗前DSA右侧放大显像，示右颈总动脉充血，右海绵窦早期，快速的不透明化（黑色箭头），右眼上静脉与颈内动脉海绵窦瘘相通（白色箭头）。右颈内动脉海绵体段梭形膨大示血管瘤样增生；图B弹簧圈栓塞术的右眼上静脉直接入路照片；图C弹簧圈栓塞术后未剪影的右侧放大造影图，示右海绵窦有一弹簧圈（白色箭头）；图D术后DSA右侧放大显像，示右颈总动脉充血，瘘道完全关闭，未见任何动静脉分流的证据

讨论CCF是一种因异常的颈动脉和海绵窦的分流，使得脑内静脉回流系统紊乱的疾病，因静脉回流紊乱，脑神经III、IV、V1、V2等穿行的特定部位产生复杂的解剖变异，从而产生临床症状。CCF可根据血管间解剖部位是否直接连接分为ABCD四型。其中A型为颈内动脉与海绵窦直接相通，BCD均为海绵窦与颈动脉的分支相通。A型最常见，好发于青年男性，多有创伤史，多为单侧起病。其他常见原因有，动脉瘤破裂，Ehlers-Danlos综合症，经蝶骨手术，血管内手术等。大部分A型CCF为高血流病变，起病急，不能自行缓解。其他类型为间接的动静脉分流，多为自发性，好发于老年女性，病因未明，大部分为低血流病变，自行缓解可能性高。临床表现取决于静脉回流的量和侧枝循环的丰富程度，直接型CCF较典型的临床三主征为：球结膜水肿，眼球外凸，血管杂音。其他症状，如头痛，眼痛，复视，视力下降也常见。间接型CCF症状隐匿，病程反复，诊断较难，一般来说有慢性结膜充血水肿，青光眼，眼球外凸。诊断主要靠影像学资料，一线工具包括脑部CT、CTA、MRI、MRA。可观察到眼上静脉扩张，眼球外凸，眼外肌膨大，同侧海绵窦膨大，颅骨骨折等。DSA为诊断金标准。治疗主要为保守治疗和手术阻断瘘道。保守治疗适合低风险，低血流量，间接CCF。外部人为压迫单侧颈动脉和对侧颈静脉可获得良好治疗效果。手术指征为进行性上睑下垂、视力下降、出血、颅内压增高或影像学资料观察到海绵窦静脉曲张，假性动脉瘤等。直接型CCF术式主要为颈动脉栓塞，间接型CCF手术术式主要为经静脉栓塞。小结颈内动脉海绵窦瘘是一种以眼部损伤和视力下降为主要表现的疾病，发病率低，但治疗手段明确，效果良好。用弹簧或液体进行血管内栓塞可有良好的疗效。经过规范治疗，理论上大多数病人可获得临床症状的缓解。

6.改善睡眠呼吸暂停或可治疗顽固性心绞痛

目前仍缺乏有效的治疗措施，因此，寻找并治疗潜在的合并症可能对改善顽固性心绞痛患者缺血症状意义重大。阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）以睡眠期间发作呼吸暂停或低氧血症为特征。有研究表明，顽固性心绞痛患者中有73%合并阻塞性睡眠呼吸暂停，而睡眠呼吸暂停可触发一系列心血管不良效应，因此，阻塞性睡眠呼吸暂停可能在顽固性心绞痛中扮演重要角色。为此，来自巴西圣保罗大学的Geovanini博士等进行了一项研究，旨在研究阻塞性睡眠呼吸暂停严重程度与顽固性心绞痛患者心肌损伤之间的关系。研究发现，严重阻塞性睡眠呼吸暂停与顽固性心绞痛夜间心肌损伤呈独立相关，研究结果发表在Heart杂志上。研究最终纳80名诊断为顽固性心绞痛的患者，通过单光子发射计算机断层成像（SPECT）和/或心脏磁共振评估心肌缺血，多导睡眠监测评估阻塞性睡眠呼吸暂停，并根据低通气指数将睡眠呼吸暂停分为四个区间，另外，研究还测定7时、14时和22时三个时间点超敏肌钙蛋T（hs-cTnT）的浓度。研究表明，纳入人群中睡眠呼吸暂停患者比例占75%，平均呼吸暂停低通气指数（AHI）为37次/小时，与无阻塞性睡眠呼吸暂停患者相比，阻塞性睡眠呼吸暂停患者肥胖、高血压及糖尿病比例明显较高，而且SPECT或MRI检测出心肌缺血阳性率也更高。另外，AHI位于0～15次/h的患者，24小时超敏cTnT保持相对稳定，而当AHI超过51次/h（第四百分位数）时，超敏cTnT晨峰较其他患者高出2倍。研究得出，重度阻塞性呼吸睡眠暂停可导致顽固性心绞痛患者夜间心肌损伤，而作为睡眠呼吸暂停有效治疗手段的持续正压通气或可用于治疗顽固性心绞痛。

7.肝脏深部复发肿瘤难切除？速来围观新入路

对于复发性肝细胞癌，手术根治性切除复发癌灶为治疗首选。然而这样的治疗的思路，遇到复发在S1段内部以及周围，或毗邻肝内大静脉的肿瘤时，遇到了困难：此类肿瘤复发位置深且毗邻重要结构，切除时通常采取扩大半肝切除术或联合肝段切除术，但由于病人多数在此前治疗中已经被切除数个肝段，加上化疗影响，通常无法再次耐受大量肝组织被切除。介于此，来自日本东京大学的Hoshikawa以及其团队将S1段以及附近的区域称为「肝核区」，并报道了两例沿左、右门裂（译者注：肝左、右静脉在肝脏表面的投影）解剖进入并顺利切除位于该区域的复发癌灶的病例。病例一患者A，64岁，肝癌根治术后8个月发现肝脏多发性占位入院。既往有乙肝病史，在至年间因多发性肝癌而接受7次肝动脉化疗栓塞术（TACEs），与1次经皮乙醇注射术。此后病人情况具备手术条件，在年3月医生为其限制性切除了残余在S8和S3段内的瘤体。同年11月，因发现两处占位再次入院。查CT示一处直径为11mm，位于S2段深处紧贴肝左静脉（图1），另一处2mm位于S1段，并准备再次接受手术。

图1：A图为门静脉期增强CT，箭头示肿瘤位于S2段深部；B图为三维重建影像，箭头示肿瘤紧贴肝左静脉的背侧

术前肝功能Child-Pugh分级为A级，吲哚氰绿15分钟滞留率（ICGR15）为8%，右肝因多次行TACEs而几乎完全萎缩。手术方法在限制性切除了位于S1段内的癌灶后，考虑到患者左外叶占残余肝量的70.2%，传统S2+S3段联合切除肝量超过病人耐受极限，遂决定对S2段内的癌灶行肿瘤剜除术。术中超声确定肿瘤毗邻S2段内的门脉分支，且紧贴肝左静脉的背侧。在S3段门脉分支内注射靛青胭脂红染色，于肝表面可见S2和S3的分界线，即为左门裂。沿此线将肝脏切开，在保证充分的基础上尽量少地切除肝实质（图2、3），剜除癌灶，术后病理示切缘阴性。

图2：按右上图示靛青胭脂红按右上图示注入S3段门脉分支内染色后，在肝脏表面确定左门裂投影，按左上图所示切开，在保证充分的基础上尽量少地切除肝实质，剜除肿瘤

图3：术后3个月复查CT，图为延迟期，箭头示沿肝左静脉一条愈合的肝实质疤痕，无复发迹象

结果与预后手术耗时分钟，术中出血mL，术后恢复佳，24天后出院。至年7月为止，该病人接受1次TACEs和5次射频消融术以控制S3段的一处复发灶后，至今存活且无复发。病例二患者B，77岁，横结肠根治术后2年发现肝脏多发性占位入院。既往于年10月接受横结肠根治术，1年后在复查在肝中发现多发性转移灶，在接受13个月的化疗（FOLFOX6+帕尼单抗）后转移灶数量体积均减少。于年6月份入院，查CT示一占位直径7mm，位于S8段内深处，且紧贴肝右静脉，其余两处占位直径分别为9mm和14mm，位于S3以及S4段内（图4）。术前查肝功能示白蛋白4.0g/dL，总胆红素0.8mg/dL，ICGR15为11.4%，左半肝占肝总量的33.7%。

图4：A图为注射造影剂Promovist后，在肝胆期MRI图像，B、C图箭头示肿瘤位于S8段深处，紧贴肝右静脉腹侧

手术方法术中超声定位肿瘤位于S8段内肝右静脉前侧，在S5段门脉分支内注射靛青胭脂红后沿分界线，即右门裂，分离肝实质至肿瘤暴露，保重充分基础上尽量少地切除肝实质，剜除肿瘤，最后为该病人行左半肝切除术（图5、6）。术后病理示S8段内癌灶切缘为烧灼变性癌细胞，左半肝切缘阴性。

图5：A、B图示沿右门裂切开肝实质，C、D图示肿瘤暴露后在保证充分的基础上尽量少地切除肝实质，剜除肿瘤

图6：5个月后复查CT，图为延迟期，箭头所示沿肝右静脉一条愈合的肝实质疤痕

结果与预后手术耗时分钟，术中出血mL，无输血，术后恢复佳，22天后出院。3个月后随访CT示腹主动脉旁以及肺门淋巴结肿大，该病人随后再次接受化疗。讨论与分析根治性切除术至今为止仍被认为是复发性肝细胞肝癌或结直肠肝转移病人的最佳治疗手段，虽然针对残余肝量有限的病人，射频消融也不失为一个选择，但介于其执行的方式和标准因医疗单位而异，且在治疗复发灶疗效方面对比手术切除缺乏预后更好的证据，本文作者更偏为此类病人，在安全的范围内实施精确、彻底的手术切除治疗。但当肿瘤位于「肝核区」时，因此前的多次辅助治疗或者手术治疗，此类病人可供切除的肝量大大减少，手术难度陡增。本文提供了一种安全，可行的手术入路，沿左、右门裂解剖进入「肝核区」，最终限制性切除该区域内的小癌灶。该术式要求术者从肝脏表面准确定位左、右门裂，精确切开，沿途只需要结扎一些细小的肝静脉分支，无需解剖门脉分支，直至分离得到充足术野剜除癌灶，同时尽量保留肝实质。术中需要多次进行超声成像，定位肿瘤同时了解其与周边血管的关系以及确定手术切除的范围。该术式在切除位于「肝核区」且毗邻肝静脉的复发或转移小癌灶方面，具有进入时间短，术中出血少以及保肝实质的优点，并且为这一类病人拓宽手术指征赢得更多的手术机会，同时可能延长一定的生存期。

（注：以上文章均来源于丁香园。）

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